秦皇岛经济技术开发区管理委员会办公室关于印发《秦皇岛经济技术开发区城镇职工基本医疗保险参保人员意外伤害医疗保险实施办法》的通知
发布时间：2009-09-27 发布机构：开发区管委 字体：[大 中 小]
体裁分类：规范性文件 主题分类：劳动、人事、监察 文号： 秦开管委办〔2009〕46号 索引号145/2009-152245
秦皇岛经济技术开发区管理委员会办公室
关于印发《秦皇岛经济技术开发区城镇职工基本医疗保险参保人员意外伤害医疗保险实施办法》的通知
机关各部门、驻区各单位、各企事业单位：
现将《秦皇岛经济技术开发区城镇职工基本医疗保险参保人员意外伤害医疗保险实施办法》印发给你们，请认真遵照执行。
二〇〇九年九月二十七日
秦皇岛经济技术开发区城镇职工基本医疗保险参保人员意外伤害医疗保险实施办法
第一章 总则
第一条 为了进一步完善城镇职工基本医疗保险体系，解决参保职工意外伤害基本医疗保险问题，根据《河北省建立城镇职工基本医疗保险制度总体规划》(冀政〔1999〕1 2号) 和《秦皇岛市城镇职工基本医疗保险参保人员意外伤害医疗保险实施办法》(秦政办〔2009〕46号)，结合开发区实际，特制定本实施办法。
第二条 本办法所称意外伤害医疗保险是指城镇职工基本医疗保险参保人员遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病造成的身体伤害，其发生的医疗费用由商业保险公司负责赔付的补充医疗保险。
第二章 保险范围
第三条 本办法保险范围为参加秦皇岛开发区本级城镇职工基本医疗保险的全体参保人员(包括参保职工和灵活就业参保人员)，即被保险人。
第四条 本保险由秦皇岛开发区医疗保险基金管理中心(简称区医保中心)作为投保人，集体向作为保险人的商业保险公司投保，受益人为被保险人。
第三章 保险费缴纳
第五条 保险费标准为每人每月2．5元，全部由统筹基金列支。
第六条 意外伤害保险按月计费，每年年初一次性缴费险期限为一年，与基本医疗保险自然年度计算办法一致。
第四章 就医管理
第七条 参保人员发生意外伤害应到区医疗保险定点医疗机构就医，医疗费用由本人先行垫付，治疗终结后到商业保险公司理赔。
第八条 异地安置的退休人员和常驻外地的在职职工因意外伤害住院治疗，原则上应首先选择我区确定的异地定点医疗机构。没有确定当地定点医疗机构或急诊住院的，应就近住院治疗。住院5日内被保险人应通知其所在单位，由单位或亲属到区医疗保险经办机构登记备案，同时报商业保险公司。
第九条 参保人员因意外伤害到定点医疗机构住院治疗时，本人或陪护人员必须向首诊医师如实陈述意外伤害经过，由首诊医师填写《秦皇岛开发区基本医疗保险参保职工意外伤害住院登记表》，做好记录，由本人或陪护人签字认可，经医院医保科核实情况并签署意见后，在5日内报区医疗保险经办机构备案，由于备案延迟致使保险人增加的勘查、检验等项目费用应由被保险人或受益人承担，但因不可抗拒因素导致的延迟除外。
第五章 保险待遇
第十条 本保险只承担被保险人在保险年度内发生的意外保伤害所引起的住院治疗费用。赔付范围按基本医疗保险有关规定执行，遵守基本医疗保险《药品目录》、《诊疗项目目录》及《医疗服务设施范围》。对符合规定的医疗费用，保险人按规定进行赔付，不符合规定的医疗费用，由被保险人自付。
第十一条 本保险最高赔付限额为每人每年住院医疗费和意外伤害死亡补助金共30000元。具体标准为：被保险人因意外伤害引起的住院费用，扣除起付标准(一级医院600元；二级医院800元；三级医院1000元)后，本统筹地区按80％比例赔付，异地就医按70％比例赔付。
第十二条 因下列情形之一发生的意外伤害医疗费用于赔付范围：
(一)非因意外伤害事故而发生的医疗费用。
(二)用于矫形、整容、美容、心理咨询、器官移植或修复、安装及购买残疾用具(如轮椅、假肢、助听器、假眼、配镜等)的费用。
(三)被保险人体检、疗养、康复治疗、妊娠、费用。
(四)被保险人在非定点医疗机构治疗的费用；流产及分娩。
(五)被保险人支付的交通费、食宿费、生活补助费、误工补贴费、专人护理费。
(六)被保险人因工伤发生的各种医疗费用。
(七)被保险人违法、故意犯罪或拒捕。
(八)被保险人殴斗、醉酒、自杀、故意自伤及服用、吸食、注射毒品。
(九)被保险人受酒精、毒品、管制药品的影响而发生的意外。
(十)被保险人酒后驾驶、无证驾驶及驾驶无有效行驶证的机动交通工具。
(十一)被保险人未遵医嘱，私自服用、涂用、注射药物。
(十二)被保险人从事潜水、跳伞、攀岩、探险、武术、摔跤、特技、赛马、赛车等高风险运动和活动。
(十三)被保险人患有艾滋病或感染艾滋病病毒(H I V呈阳性)期间。
(十四)因意外伤害、自然灾害事故以外的原因失踪而被法院宣告死亡的。
第十三条 被保险人或定点医疗机构弄虚作假，将不属于意外伤害保险支付的医疗费用纳入支付范围，或将应由基本医疗保险支付的医疗费用由意外伤害保险支付的，一经查实，除追回其结算费用外，还将依照相关规定给与相应处罚，并追究当事人的责任。对意外伤害保险的管理纳入定点医疗机构年度考核范围。
第六章 附则
第十四条 本办法自2009年5月1日起施行。
主题词：民政 社会保障 办法 通知
秦皇岛经济技术开发区管委办公室 2009年9月27日印发