秦皇岛市卫生局关于印发《2011年秦皇岛市“医疗质量万里行”活动实施方案》的通知
发布时间：2011-06-10 发布机构：市卫健委（市爱卫办） 字体：[大 中 小]
体裁分类：计划 主题分类：卫生、体育 文号： 索引号169/2011-145558
秦卫医[2011]22号
各县区卫生局、市直医疗机构：
为深入贯彻国家和省深化医药卫生体制改革精神，进一步促进医院规范医疗行为，改善医疗服务，提高医疗质量，保障医疗安全，在总结2010年“医疗质量万里行”活动经验的基础上，2011年继续深入开展“医疗质量万里行”活动，现将活动实施方案印发给你们，请认真组织实施。
二〇一一年六月七日
2011年秦皇岛市
“医疗质量万里行”活动实施方案
为深入贯彻落实国家和省深化医药卫生体制改革精神，进一步促进医院规范医疗行为，改善医疗服务，提高医疗质量，保障医疗安全，在总结2010年“医疗质量万里行”活动经验的基础上，2011年继续深入开展“医疗质量万里行”活动，特制定本实施方案。
一、指导思想
按照卫生部、省卫生厅有关精神，紧密结合“三好一满意”、创先争优和抗菌药物专项整治活动，着力提升医疗服务水平，持续改进医疗质量、努力为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务，提高医院管理水平。
二、活动范围及主题
全市各级各类医疗机构、重点是二级以上医疗机构。
活动主题：“持续改进质量，保障医疗安全”。
三、活动内容和重点要求
“医疗质量万里行”活动重在制度建设和宣传教育，与“三好一满意”、创先争优、医院评审等工作相结合，以查促建、纠建并举，持续改进。活动的目标是提高医疗质量，保障医疗安全，改善医疗服务，优化医疗环境，和谐医患关系，努力做到“服务好、质量好、医德好、群众满意”。
（一）继续开展多层次多形式的宣传教育，强化医疗质量、医疗服务和医疗安全意识。
1、加强全员医疗安全教育培训。医疗机构要采取专题讲座、质量安全讲评会等多种形式，继续加强对医务人员医疗质量、医疗安全教育和培训，至少每年开展2次全员质量安全培训会议，更新质量安全观念，提高医务人员医疗风险防范意识和医疗安全责任意识，提高质量管理水平。进一步强化全员医德医风教育和遵纪守法教育，受教育人数不低于90%。
2、加大公众就医知识宣传教育力度。各医疗机构要采取多种宣传形式，引导群众正确认识医学科学和医疗风险，正确择医、就医，提高群众医疗风险意识和甄别假医、假药、虚假宣传的能力，保障患者合法权益。
3、围绕“医疗质量万里行”活动主题，组织开展形式多样的宣传报道活动。
（1）加强舆论引导，突出管理、突出质量、突出服务、突出安全。充分发挥报刊、网络、广播、电视等媒体的作用。继续大力宣传医疗质量、医疗服务和医疗安全管理的新思路、新举措、新成绩，宣传开展本次活动的意义、要求和好做法、好经验，宣传管理规范、质量可靠、群众满意的先进典型，营造有利于提高医疗质量、促进医疗安全、改善医患关系的良好舆论氛围。
市卫生局将组织、协调晚报、日报、电台做好本辖区“医疗质量万里行”活动的宣传报道工作。
（2）加大对非法行医、虚假医疗宣传的打击力度，对非法行医、虚假医疗宣传和“医托”、“号贩子”等行为予以通报、曝光等。
（二）继续改进医疗机构服务管理，提高患者满意度。
1、继续推动志愿服务在医院活动。深入贯彻落实中央文明委《关于深入开展志愿服务活动的意见》、中央文明办《<关于深入开展志愿服务活动的意见>的任务分工方案》和卫生部《关于进一步改善医疗机构医疗服务管理工作的通知》（卫医政发〔2010〕12号）精神，卫生行政部门和医疗机构要以医院为平台，积极推动志愿者服务，逐步完善志愿者服务的管理制度和工作机制，认真组织开展志愿者医院服务和医务人员志愿服务相关工作，促进医患关系和谐。
2、继续改善医疗机构服务管理工作。医疗机构要继续将改善人民群众看病就医感受作为加强医疗服务工作的创新点和突破点，落实便民、利民措施，通过预约挂号、合理安排门急诊服务、简化门急诊和入、出院服务流程、推行“先诊疗，后结算”模式、 提供方便快捷的检查结果查询服务等，积极探索、创新，有计划、有重点地推进各项改善医疗服务的措施，做到安排合理、服务热情、流程顺畅，不断促进医疗服务水平的提高。
3、继续推进预约诊疗服务管理。进一步贯彻落实《卫生部关于在公立医院施行预约诊疗服务工作的意见》和省卫生厅《关于进一步加强预约诊疗服务管理的通知》（冀卫医〔2011〕50号），优化就诊流程，改进医疗服务，开展多种形式的预约诊疗服务，改善患者就医体验和感受，方便群众就医。
4、全面推行医院院务公开制度，进一步落实院务公开各项要求以及《医疗机构院务公开监督考核办法（试行）》，增强医疗机构院务公开意识，探索实行单病种医疗费用公开，推动医疗机构进一步优化服务流程和内部民主管理决策。
（三）加强医疗质量控制管理，建立质量安全信息上报制度。
1、医疗机构进一步完善医院医疗质量控制体系，健全院、科两级质量管理与控制组织，设有专门部门和人员负责医疗机构医疗质量管理与控制工作，并按照相关规定报送质控信息。
2、医疗机构按照有关规定，开展临床路径、单病种质量控制、常见肿瘤性疾病、心血管介入诊疗技术和血液净化技术病例信息登记工作。
3、卫生行政部门和医疗机构按照《三级综合医院医疗质量管理与控制指标（2011年版）》，加强医疗质量和医疗安全的管理与评估，促进医疗质量和医疗安全持续改进。
4、落实卫生部《医疗质量安全事件报告暂行规定》，建立健全医疗质量安全事件报告和预警制度。医疗机构要设立或指定部门负责医疗质量安全事件信息报告工作，按照逢疑必报的原则，开展医疗质量安全事件报告。卫生行政部门要建立医疗质量安全事件信息管理制度，健全医疗质量安全事件处置预案，督促辖区内医疗机构及时、完整、准确报告医疗质量安全事件信息，及时掌握并妥善处理医疗质量安全事件，推动持续医疗质量改进，切实保障医疗安全。
（四）强化“三基三严”训练，落实医疗核心制度，规范诊疗行为，推进合理检查、合理诊疗。
1、强化“三基”训练，继续开展医务人员岗位基本技能训练，提高医务人员素质和水平。
2、严格落实首诊负责、三级医师查房、疑难病例讨论、危重患者抢救、会诊、术前讨论、死亡病例讨论、交接班等核心制度，保障医疗质量和医疗安全。
3、落实省卫生厅《关于全面推行临床路径管理和单病种质量控制工作的通知》（冀卫医〔2011〕70号），大力推行临床路径和单病种质量控制，规范临床诊疗行为，推进合理检查、合理诊疗，促进医疗质量科学管理；继续实行同级医疗机构检查结果互认和单病种质量费用综合管理，控制费用不合理增长，减轻群众看病就医负担。三级综合医院开展临床路径病种数不少于10种，二级综合医院不少于5种，各病种符合入径标准的患者入组率不低于50%，入组后完成率不低于70%。
4、贯彻落实卫生部《病历书写基本规范》和《河北省病历书写规范细则》，定期开展医疗机构病历点评活动，规范病历书写行为，加强病历内涵建设，提高病历质量。
5、贯彻落实《电子病历基本规范》、《电子病历系统功能规范（试行）》和省卫生厅《电子病历基本规范实施细则（试行）》，规范电子病历系统建设和电子病历的临床应用。
6、按照《急诊科建设与管理指南（试行）》、《重症医学科建设与管理指南（试行）》等文件要求，进一步加强急诊科、重症医学科、病理科、新生儿室等重点科室和重点部门的建设和管理，做到人员、设备、设施配备与其功能、任务相适应，开展科学、合理、规范的医疗服务。
7、按照《医疗机构血液透析室基本标准》，做到血液透析室规章制度、设备、人员等符合基本标准。
8、根据《卫生部办公厅关于启用“白内障复明手术信息报告系统”的通知》按规定上报白内障手术信息。
（五）进一步加强护理工作，规范护理行为，改善护理服务，提高护理质量。
1、进一步贯彻落实《护士条例》。健全护理管理组织体系，完善护理工作规章制度、疾病护理常规和护理服务规范、标准，建立护士岗位责任制，规范护士的执业行为；维护护士的合法权益，合同制护士与编制护士同工同酬。
2、贯彻落实《卫生部关于加强医院临床护理工作的通知》（卫医政发〔2010〕7号）及相关规范性文件，改进护理服务，加强护理管理。医院要根据《综合医院分级护理指导原则（试行）》和《住院患者基础护理服务项目（试行）》等文件的要求，结合病房实际，细化分级护理的服务内涵、服务项目，并纳入院务公开内容，向患者和社会公布，并遵照落实。医院要切实加强组织领导，完善并落实加强临床护理工作的各项规章制度，要调动各方面力量，为该项工作的有效落实提供便利条件和有力保障，逐步扭转由患者家属或者家属自聘护工承担患者生活护理的局面。
3、严格按照《医院实施优质护理服务工作标准（试行）》，扎实开展优质护理服务。医院深化“以病人为中心”的服务理念，改革临床护理工作模式，实施责任制整体护理，护士全面落实护理职责。医院临床一线护士占护士总数的比例不低于95%，依据各病房（病区）护理工作量和患者病情配置护士，病房护士数与实际床位数的比例应当≥0.4:1。每名责任护士平均负责患者数量不超过8个。不依赖患者家属或家属自聘护工护理患者。实施护士岗位管理，建立护士绩效考核制度，考核结果与护理服务的质量、数量、技术难度和患者满意度相结合，多劳多得、优绩优酬。医院加大经费投入，提高护士待遇，建立激励机制，营造良好执业氛围。
（六）继续做好医疗技术临床应用管理。认真贯彻实施《医疗技术临床应用管理办法》、《心血管介入诊疗技术管理规范》、《妇科内镜诊疗技术管理规范》等规范性文件，建立医疗技术准入和管理制度，促进医学科学发展和医疗技术临床合理应用。重点要求：
1、市卫生局将组织督促辖区医疗机构对医疗技术准入申报工作，加强医疗技术临床应用管理，严格心血管介入、妇科内镜等诊疗技术准入管理，规范执业行为，保证医疗安全。
2.医疗机构主要负责人作为本机构医疗技术临床应用管理的第一责任人，负责建立健全本机构医疗技术临床应用管理的相关规章制度，建立医疗技术管理档案。对开展的第一类医疗技术进行技术审核，严格管理；同时做好第二类和第三类医疗技术临床应用前第三方技术审核的申请工作，严格按照规定开展相关医疗技术的临床应用。
3.医疗机构建立手术分级管理制度，制定具体实施细则和管理办法，制定本机构手术分级目录，严格按照规定对医师的专业技术能力进行审核并通过后，方可授予相应的手术权限，并实施动态管理。
4.医疗机构建立医疗技术风险预警机制，制定和完善医疗技术损害处置预案并组织实施。
（七）继续加强临床用药管理，规范用药行为。贯彻实施《中华人民共和国药品管理法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《处方管理办法》、《医疗机构药事管理规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《关于加强全国合理用药监测工作的通知》、《中国国家处方集》和《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医政发〔2009〕38号）等法律、法规、规章和规范性文件，积极推进临床合理用药。重点要求：
1、落实《卫生部关于印发二、三级综合医院药学部门基本标准（试行）的通知》（卫医政发〔2010〕99号）要求，优化分区布局、科学配置医院药学部门人员、设备设施，保障医院药事管理和药学专业服务工作需要。
2、医疗机构成立本单位药事管理与药物治疗学组织，完善相关工作与管理制度并认真落实。
3、贯彻落实《中国国家处方集》，制定本机构处方集，并认真组织培训、实施和评估工作，促进临床合理用药。
4、认真落实处方点评制度，按照卫生部《医院处方点评管理规范（试行）》，定期开展处方点评工作，对处方实施动态监测及超常预警，对不合理用药及时予以干预。建立感染疾病科、外科、呼吸科、重症医学科等重点科室以及Ⅰ类切口手术和介入病例抗菌药物处方（医嘱）专项点评制度，做到每月进行点评，对不合理使用抗菌药物的医师进行通报，责令整改，整改不及时的，限制其处方权限。
5、按照《抗菌药物临床应用指导原则》的规定，建立健全抗菌药物分级管理制度，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限和限制使用、特殊使用抗菌药物的临床应用程序，切实采取措施推进抗菌药物合理应用工作。
6、以严格控制I类切口手术预防用药为重点，进一步加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理。加强临床微生物检测、抗菌药物临床应用和细菌耐药监测工作，建立抗菌药物临床应用和细菌耐药预警机制，定期通报抗菌药物临床应用和细菌耐药情况，对存在的问题，采取有效措施进行干预。
7、认真做好合理用药监测工作，按照监测工作方案的要求，认真、及时、准确做好数据的收集和上报工作。
8、建立健全毒、麻、精、放等特殊药品的安全管理制度并认真落实。
9、建立临床药师制，三级医院配置临床药师不少于5人，二级医院不少于3人。有明确的临床药师岗位职责和相应的临床药师工作与管理制度，明确其在医疗质量管理体系中的责任和任务并认真落实。
（八）进一步加强医疗服务重点环节的安全管理，保障医疗安全。
1、继续推进与落实“病人安全目标”。
2、贯彻实施《手术安全核查制度》，认真做好手术安全核查和手术风险评估工作，确保手术安全。
3、贯彻落实《医院工作制度》、《医疗机构临床用血管理办法（试行）》、《临床输血技术规范》和《医院手术部（室）管理规范（试行）》等规范性文件，落实查对制度，认真做好输血、用药、检验等医疗服务重点环节的安全核查工作。
4、落实《医疗美容服务管理办法》，保证医疗美容安全。
（九）贯彻落实《医院感染管理办法》和相关技术规范和指南，加强重点科室、重点部门、重点环节的医院感染控制工作。
1、建立和完善医院感染管理组织，医院感染管理部门职责明确，合理配备专兼职人员，制定并落实符合本院实际的相关规章制度。
2、积极开展医院感染监测、建立医院感染信息报告制度，做到出现问题及时发现、及时处理，最大限度地降低医院感染对患者造成的危害。
3、贯彻落实《医院手术部（室）管理规范（试行）》等相关规范性文件，加强手术室、血液透析室、重症监护室、新生儿病房、消毒供应室等重点部门的医院感染防控。医疗器械的清洗、消毒、灭菌等重点环节的医院感染防控符合规范。
4、贯彻落实《医疗机构血液透析室管理规范》，加强血液透析室管理。血液透析室的组织管理、质量控制及医院感染防控措施符合规范要求。
5、贯彻落实《外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）》、《导管相关血流感染预防与控制技术指南（试行）》以及《导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南（试行）》，加强外科手术部位感染、导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染等重点环节的医院感染预防与控制。手术及置管前、中、后的各项操作技术应当符合医院感染防控要求。
6、贯彻落实《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南》，加强多重耐药菌医院感染管理，落实医务人员手卫生、隔离、消毒灭菌、抗菌药物合理使用等各项工作措施，认真做好重点部门、重点人群的多重耐药菌医院感染预防与控制工作。
7、开展医院感染管理专兼职人员和医院感染重点部门、重点环节医务人员的医院感染防控知识培训，强化医院感染防控意识，提高医院感染防控水平。
（十）强化医疗机构临床实验室质量控制和生物安全管理。根据《病原微生物实验室生物安全管理条例》、《人间传染的高致病性病原微生物实验室和实验活动生物安全审批管理办法》、《医疗机构临床实验室管理办法》、《医疗机构临床基因扩增管理办法》等有关规定，对医疗机构内实验室生物安全、质量控制和管理进行全面检查，重点检查制度建设、硬件设施、人员管理、应急处置、执行落实等方面情况。
（十一）继续加强临床用血管理，保障临床用血安全。贯彻执行《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法（试行）》、《临床输血技术规范》和《卫生部办公厅关于进一步加强血液管理工作的通知》，进一步规范临床用血管理，促进临床科学、合理用血，保障临床用血安全。重点要求：
1、医疗机构应当遵守《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法》等相关规定，严禁非法采集血液。
2、医疗机构应当设立临床输血管理委员会，做好临床用血的规范管理和技术指导工作，开展临床合理用血、科学用血的教育和培训工作。
3、医疗机构临床科室应当根据《医疗机构临床用血管理办法（试行）》、《临床输血技术规范》和实际情况，科学合理使用血液，制订年、月用血计划，并对医务人员用血情况进行评估。加强临床用血管理，严格掌握适应症，输血适应症合格率≥90%，成分输血率≥85%。
4、二级以上医疗机构应当设立输血科（血库）并合理配备技术人员、设备设施；输血科应当建立质量管理体系，制订血液储备计划，保证合理有效库存，做好临床用血的储存、检测和发放。
5、医疗机构应当建立科学有效的输血不良反应和紧急用血应对预案，并认真落实。
（十二）加强安全生产管理，做好后勤安全保障。建立安全生产组织管理体系，明确单位领导安全生产的主体责任，建立安全生产相关部门领导安全生产“一岗双责”制度，完善安全生产工作制度，安全生产定期排查、整改制度和责任追究制度，落实安全生产人防、物防、技防措施，形成安全生产长效机制。确保安全生产资金落实到位。
1、建立安全生产管理机构，配足安全生产人员，规范安全生产管理程序和操作程序。
2、加强安全生产重要设施、装备、设备的日常管理和维护，确保安全正常运行，完善劳动保护用品的配置和安全使用。
3、确保消防设施、设备配置齐全，使用有效，确保消防通道畅通，消防标识醒目，确保消防预警系统功能正常运行。加强在建工程和装修改造工程的消防安全管理，严控违规使用不符合消防要求建筑材料的行为，确保建筑工程依法安全有序完成。
4、加强对放射源、危险化学品、压力容器、电力设施、电器设备的安全管理，加强安全生产人员的业务培训，全体员工安全意识的教育培训，加强应急处置和逃生演练。
5、加强安全保卫工作，配齐治安监控设施，规范安保人员的履职行为，维护医疗机构的正常医疗秩序，保障医患双方的合法权益。
（十三）开展全市病历评比活动，加强《病历书写基本规范》培训，活动方案另行下发。
（十四）开展全市医疗机构抗菌药物专项整治活动，活动方案另行下发。
（十五）贯彻落实《放射诊疗管理规定》、相关标准和技术规范，进一步做好放射诊疗防护工作。重点加强放射治疗、核医学、介入放射学的防护管理工作。
1、做好本辖区内放射诊疗行政许可工作，严格规范行政许可程序；
2、做好放射诊疗建设项目新建、改建、扩建放射防护评价与审查工作；
3、医疗机构应当建立完善放射诊疗防护组织机构、规章制度、操作规程等，明确专（兼）职管理人员及其职责，并认真组织落实；
4、医疗机构做好放射诊疗设备定期检测工作；
5、医疗机构做好放射工作人员个人剂量监测、职业健康监护工作；
6、医疗机构应当配备并合理使用放射防护用品、自主检测设备。
四、活动步骤
（一）动员部署（2011年5月）。
1、市卫生局下发实施方案，对“医疗质量万里行”活动进行安排部署。
2、各医疗机构结合工作实际，制订本机构2011年“医疗质量万里行”活动方案。
（二）组织实施（2011年6月～10月）。
1、贯彻落实。各级各类医疗机构要按照统一部署，全面开展2011年“医疗质量万里行”活动。继续加强管理，进一步完善质量、安全管理体系，并组织媒体开展宣传报道活动。
2、自查自纠。各医疗机构要在2011年7月底前完成自查工作。对自查中发现的问题要立即组织整改，对严重违反有关规定，或造成医疗质量、安全事件的人员要严肃处理。
3、市指导检查。2011年8月，市卫生局将对二级医疗机构和部分民营医院 “医疗质量万里行”活动开展情况进行指导、检查，及时总结工作中存在的问题和不足，推广“医疗质量万里行”活动的好经验、好做法和好典型，有序推进，确保成效。
（三）总结交流（2011年11月-12月）。
2011年8月底前，各县区卫生局和市直医疗单位要及时将本县区、本单位2011年“医疗质量万里行”活动总结报市卫生局医政科。市卫生局组织召开活动经验交流会，宣传、推广好的做法和先进经验。同时，研究进一步建立健全医疗质量、医疗安全管理的长效机制。
五、工作要求
（一）克服松懈情绪，加强组织领导。连续三年开展的“医疗质量万里行”活动，是继“医院管理年”活动以来，卫生系统进一步坚持以人为本、贯彻科学发展观、改进医疗质量管理、促进医疗卫生事业健康发展的重要举措，是落实深化医药卫生体制改革工作的具体体现，是卫生系统全面开展的“三好一满意”活动的重要组成部分。2011年是全面实施“十二五”规划的开局之年，是全面完成深化医药卫生体制改革2009-2011年重点改革任务的关键一年。全面实现“医疗质量万里行”活动目标，需要各级卫生行政部门和各级各类医疗机构的共同努力，切实加强组织领导，克服松懈情绪，采取有效措施，认真做好再宣传、再发动工作，进一步加大宣传、指导、培训和检查力度，不断强化医疗机构和医务人员的质量、安全意识，确保活动取得实效。
（二）动员社会参与，营造良好氛围。各县区和各级各类医疗机构要继续主动协调、组织相关部门，动员全社会广泛参与，分层次、分类别、分项目地推动活动开展。要加强舆论宣传引导，动员新闻媒体支持和积极参与，宣传推广一批服务好、质量好、医德好、群众满意的先进典型，采取多种方式推广交流，为医疗机构的改革和发展营造良好社会氛围，为在全省推广先进经验、建立健全医疗质量管理与控制体系奠定基础。
（三）建立长效机制，逐步转向常态。要按照医疗卫生管理各项法律、法规、规章以及工作部署，建立医院管理和医疗质量管理相关制度、指标体系和工作机制，不断完善医院管理和医疗质量管理控制体系，将医院管理和医疗质量管理控制工作从阶段性活动逐步转入制度化、规范化、法治化的常态管理轨道，逐步形成持续改进质量、保障医疗安全的长效工作机制，促进“医疗质量万里行”活动向专业化、精细化、系统化纵深发展，不断提高医疗服务的水平和质量。
（信息公开形式：主动公开）
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主题词：卫生 医疗质量 方案 通知 |
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秦皇岛市卫生局办公室
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2011年6月7日印发
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