秦皇岛市卫生局关于卫生系统2011年度“三好一满意”、“医疗质量万里行”、“医疗监管加强年”检查情况的通报

各县区卫生局，市直各医疗卫生单位：

2011年，全市卫生系统深入开展了“三好一满意”、“医疗质量万里行”、“医疗监管加强年”三项活动，为检验活动成果，市卫生局组成专家小组，采取实地检查、查阅资料等方式对今年全市二级以上28家医院进行全面检查考核。现将检查情况通报如下：

一、主要成绩

（一）领导重视，认真开展活动   

对此项工作，各医院高度重视，切实加强组织领导，明确专门的组织机构，精心组织，周密安排。市第一医院、市妇幼保健院、市第二医院、市工人医院等单位将“三好一满意”、“医疗质量万里行”、“医疗监管加强年”和“修医德、强医能、铸医魂”活动紧密结合，加大宣传力度，有机整合各项具体工作目标，强化管理，提高水平，努力为人民群众提供良好的医疗服务，实现了经济效益和社会效益的双提高。

（二）大胆创新，提供优质服务

各医院针对群众看病就医难等突出问题，在落实《严禁医疗服务行为十项规定》和《医院文明礼貌服务十项规定》的基础上，针对急诊、门诊、检查、治疗、护理等不同服务环节，细化服务标准，优化服务流程。全市二级以上医院普遍开展了预约诊疗服务，三级医院实行了专家门诊全日制和双休日及节假日门诊制。市妇幼保健院、市第一医院、市中医院实行了挂号、就诊、治疗、取药、结帐一体化的“一卡通”服务，缩短和优化患者检查流程，受到普遍欢迎。市军工医院在给病人抽血化验时免费提供一人一巾、一人一带，为不能来院抽血化验的社区居民登门服务。市工人医院在完善导医导诊服务的基础上增设70余块科室分布图和指示标识方便患者就医。

28所医院开展优质护理服务，建立优质护理示范服务病区57个。市肿瘤医院推广集患者生活护理、基础护理和专科护理三位一体的护理模式，每天集中查房两次，责任护士与患者交流时间不少于20分钟，对患者身体和心理状况进行评估，因人施治。市九龙山医院结合精神专科特点，对患者实施亲人般的护理关爱，护士亲自给患者理发、洗脚等亲情服务，赢得患者家人一致称赞。19所医院开展规范化的出院患者回访制度，为患者提供延伸服务，得到了群众肯定。

（三）扎实工作，全面落实核心制度

各医院以“医疗质量万里行”要求为目标，认真落实医疗质量和医疗安全核心制度，建立完善医疗质量、医疗安全评价体系，三级医师查房、疑难病例讨论、危重患者抢救、会诊、术前及死亡病例讨论、交接班制度等基本能够得到落实。市直医院的医疗核心制度落实和管理水平明显好于县区医院；二级医院中市工人医院、北戴河医院名次居前。

28家医院开展了不少于5个病种的临床路径工作，市第一医院将26个病种纳入临床路径管理，并结合实际制定了临床路径开发与实施规划和相关制度；北戴河医院、市九龙山医院开展临床路径工作较为规范。各医院开展同级及以上医院检查结果互认，减轻了患者的负担；部分医院开展了电子病历试点工作。

各医院普遍开展以岗位培训为主要内容的 “提素质、比技能、讲奉献、树形象”活动，通过参加医务人员基本技能岗位训练和竞赛、病历书写质量评比、护理技能竞赛方式提升医务人员素质，提高医疗技术水平。

按照《抗菌药物临床应用指导原则》要求，各医院普遍缩短围手术期抗菌药物使用时间，一定程度上改变了依赖抗菌药物预防手术感染的状况。对抗菌药物实行“非限制使用”、“限制使用”和“特殊使用”的分级管理制度，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限，Ⅰ类切口手术预防抗菌药物的管理和控制取得初步成效。三级医院建立了较为规范的临床微生物实验室，为临床微生物检测与细菌耐药监测提供坚实基础。市第一医院抗菌素专项整治工作效果明显。

（四）争先创优，狠抓医德医风建设

各单位将医德医风教育作为一项长期工作来抓，与“三好一满意”、医院目标任务及考核奖惩等结合，医德医风建设有制度、有奖惩措施。市工人医院、市妇幼保健院开展了“无红包医院”、“无吃请”和“零投诉”活动，市第一医院、军工医院、肿瘤医院等组织开展的大型义诊阳光服务活动，获得了社会普遍赞誉。市工人医院在参加所在的山海关区2011年年中行风评议位列所在序列第2位，名列各医疗卫生机构前茅。

二、存在的主要问题

（一）部分医院重视不够

有的单位将“三好一满意”、“医疗质量万里行”活动等视为负担，流于表面形式，各项活动未与日常工作紧密结合。有的单位文书管理欠规范，各项档案资料不全，牵头科室综合协调力度不够，预约诊疗缺失或方式单一。部分医院仍然存在就诊流程重复或等候时间过长、轮椅等便民服务设备不足、卫生支农不落实等具体问题。

（二）核心制度落实不到位

部分医院病历书写质量不高，核心制度落实不到位。三级医师查房不规范、缺少层级或签名不规范，死亡病例无讨论。有的医院疑难病例讨论不规范、抢救记录不全，交接班制度、手术安全核查等制度执行不完善。昌黎县中医医院核心制度不落实，管理较为混乱，在检查中成绩列倒数第一。卢龙县医院、昌黎县医院病历书写质量和核心制度落实也亟待提高。

（三）优质护理工程开展不平衡

部分医院未开展优质护理工程，工作流于形式，基础护理服务规范没有按照本科室疾病特点制定；示范病房护士分层使用落实不具体，未结合患者病情、护理技术等要素对护士进行合理分工，没有体现能级对应工作要求；护士对病人实施健康宣教不到位；示范病房护士待遇未体现多劳多得。

（四）合理用药需进一步加强

多数医院I类切口的预防用药时机、用药剂量、疗程、用药方法不够规范，部分医疗机构未能认真执行卫生部办公厅《关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》〔卫办医政发〔2009〕38号〕关于一类切口预防用药的相关规定，预防使用抗菌药物比率偏高。部分医院限制使用抗菌药物和特殊使用抗菌药物的用药权限管理仍需加强，存在越级使用抗菌药物现象。治疗性使用抗菌药物微生物送检率偏低。同时细菌耐药预警监测、提高送检率工作有待进一步加强。

（五）医德医风建设需提高

医德医风建设任重道远，行业作风建设距离群众要求还有明显差距。一是医德医风教育制度落实有待规范。个别医院培训教育过程中，还存在课件、记录、签到、照片、考试等的档案资料不全现象。二是医德医风查房及暗访工作仅留存于职能科室的日常记录中，职能科室的检查与临床科室的记录不能相对应，不利于存在问题的改进与反馈。三是自查自纠机制不完善，个别医院未建立行风建设自查自纠机制，缺少临床基层科室的自查自纠报告。四是群众诉求案件处理缺乏上下互动，群众诉求处理结果留存在职能科室，责任科室无原因分析和改进措施，整改措施没有跟进等。

三、下一步工作要求

一是完善组织，规范管理。“三好一满意”、“医疗质量万里行”等活动是近年来全国卫生系统的大事。各县区卫生局和各级医疗机构要进一步深入开展，抓实抓细，严格规范各项规章制度，将工作目标任务落实到位，与医疗卫生体制改革、医疗资源整合等中心工作紧密结合，促进卫生事业健康发展。

二是抓点带面，点面结合。各县区综合医院是本辖区群众看病就医的医疗保健中心，必须将“三好一满意”、“医疗质量万里行”等活动贯穿于全部工作的始终。结合等级医院评审，对照标准认真开展自查自纠，在落实核心制度、优质护理、抗菌药物整治和预约诊疗等方面下大力气抓好落实。

三是纠建并举，注重实效。对检查中发现的问题，要制定有效措施，全面整改提高。责成昌黎县卫生局对昌黎县中医医院提出整改意见，并将整改情况报告报市卫生局。卢龙县医院、昌黎县医院也要加强医院核心制度建设，制定整改措施，在提高医疗质量、改善服务上狠下功夫。

市卫生局将进一步加大上述活动的督导检查力度，推动“三好一满意”、“医疗质量万里行”、“医疗监管加强年”三项活动的深入开展，为保护全市人民的身心健康和社会经济健康发展作出积极贡献。

 

附件：2011年“三好一满意”等三项活动综合考核成绩

 

 

 

 

二〇一二年三月二十九日

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

（信息公开形式：主动公开）