秦人社〔2016〕170号关于对市本级定点医疗机构医保基金支付专项检查情况的通报
发布时间：2016-08-25 发布机构：市人社局 字体：[大 中 小]
体裁分类：公告公示 主题分类：劳动、人事、监察 文号： 索引号59/2016-105741
秦皇岛市人力资源和社会保障局文件
秦皇岛市人力资源和社会保障局
关于对市本级定点医疗机构医保基金支付专项检查情况的通报
各定点医疗机构：
为加强医疗保险基金管理，规范定点医疗机构医疗服务行为，保障基金安全，2016年3月至7月，我局抽调医疗保险管理、稽查工作人员和医疗保险专家库成员组成工作组，对2015年度市本级城镇医疗、生育保险和离休干部医药费统筹定点医疗机构基金支付情况进行了专项检查。现将有关情况通报如下：
一、检查方式和内容
本次基金检查主要采取以下两种方式，一是按比例抽取部分住院病历及门诊处方进行分组审核；二是组织专业人员对医疗机构医保服务进行现场审核。审核内容包括各定点医疗机构贯彻执行城镇医疗、生育保险和离休干部医药费统筹政策、落实基金支付管理以及财务制度建设、药品流通管理等情况。
二、检查情况和发现的问题
此次专项检查共对市本级91家（含49家住院统筹定点医疗机构）具有统筹基金支付资格的定点医疗机构进行了检查。检查中调取了参保患者住院病历3372份，其中，职工医保住院病历2722份，城镇居民医保住院病历499份，生育保险住院病历73份，离休干部医药费统筹住院病历78份。调取参保患者门诊统筹、门诊特殊慢性病及门诊大病上传信息229139条。从检查情况看，我市医疗保险基金管理制度逐渐完善，基金安全运行基本得到保障，大多数医疗机构执行医保政策、履行医保协议、规范医疗服务上有了进一步的提高，但还存在三个方面13类问题，涉及定点医疗机构73家，造成统筹基金不合理支出871204.03元。具体情况如下：
（一）住院病历方面
1．不合理检查。无检查结果或检验报告单，但收取检查费；未说明检查理由的检查项目（如：诊断为肺炎做胸部CT未说明理由）；做核磁共振前，无X线、CT检查结果。
2．不合理用药。作用相近的药品同时应用；重复用药（如：静脉注射头孢与口服头孢同时使用）；多种作用相似的药品重复应用（如：七叶皂苷钠、舒血宁、丹参川芎嗪等同属于活血化瘀药物，在治疗时两种或两种以上同时应用）；抗生素滥用（如：肺部感染病人，感染已得到控制，在使用美罗培南的同时又加用左氧氟沙星）；限制药品违规使用（如：不按《药品目录》的限制条件使用鹿瓜多肽等）；药品应用无指征或应用指征过度（如：肺部感染应用鼠神经生长因子，结肠癌使用生长抑素，糖尿病、高血压患者心电图未见异常而应用丹参酮
3．不合理治疗。作用相近的理疗项目一天应一次，个别医院存在一天两次的现象（如：关节炎射频电疗、微波治疗等）；普通针刺、针灸无辩证；理疗部位不明确（如：个别医院做气压治疗医嘱中未明确具体部位）。
4．不合理收费。重复收费（如：CT多收一次性注射器，心电监护多收动态血压监测等）；医嘱无次数（如：肢体偏瘫功能训练、手功能训练、关节训练等，在医嘱中未记载具体次数）；一般专项护理无具体项目。
（二）门诊处方和信息上传方面
1．超量开药、超量开处置费、理疗及检查等现象，有些项目明显不合理（如：某医疗机构为患者两次开具关节脱位复位术14次）。
2．门诊存在违规划卡现象，将不属于医保报销范围的项目串换为可报销项目违规上传，包括：人工流产、产前检查、洗牙及牙科美容、烤瓷牙、腋臭、不孕不育检查及治疗、近视眼矫正手术、配镜等。
3．年底短时间内集中上传理疗、输液等信息且治疗方案雷同，统筹及个人账户大额支付。
4．仅开具药品，无输液液体及相关处置收费。
（三）现场检查方面
1．部分定点医疗机构门诊处方书写不规范，未写诊断或药品的用法用量等。
2．部分定点医疗机构串换项目，将医保范围外的病种、药品、诊疗项目等列入医保支付。
3．存在挂床住院现象（如：检查人员对医疗机构在院情况进行检查时发现多人不在床）。
4．住院病人就诊记录信息上传不及时。
5．部分定点医疗机构的药品及耗材加价率不规范，未对由参保人员负担的药品、耗材等进行告知。
三、对检查发现问题的处理意见
鉴于上述情况，依据《中华人民共和国社会保险法》及我市有关政策规定，经研究，决定对违规定点医疗机构作如下处理：
1．终止秦皇岛百姓医院医疗服务协议。
2．暂停慈善医院医疗保险定点业务，责令进行内部整顿。未按要求整改或整改不力，终止医疗服务协议。
3．对定点医疗机构不合理检查、治疗、用药、收费以及应用限制性药品、违规划卡、不按规定上传信息等违规支出基金，扣回医保基金专户，并按协议规定收取2-3倍违约金。
4．对定点医疗机构存在的串换项目、药品及耗材加价率不规范、病历书写不规范、财务制度不健全以及药品、耗材进销存管理不正规等问题，限期一个月进行内部整改。今后，如再出现类似问题，暂停城镇基本医疗保险定点业务，情节严重的，终止医疗保险服务协议。
特此通报。
秦皇岛市人力资源和社会保障局
2016年8月6日