秦皇岛市城乡居民大病保险实施办法（征求意见稿）
发布时间：2016-09-30 发布机构：市人社局 字体：[大 中 小]
体裁分类：公告公示 主题分类：劳动、人事、监察 文号： 索引号59/2016-144211
秦皇岛市城乡居民大病保险实施办法
（征求意见稿）
第一章总则
第一条 为完善城乡居民基本医疗保险制度，不断提高大病保障水平和服务可及性，着力维护人民群众健康权益，避免因病致贫、因病返贫，根据《国务院办公厅关于全面实施城乡居民大病保险的意见》（国办发〔2015〕57号）、《关于做好2016年城乡居民大病保险工作的通知》（国医改办发〔2016〕2号）、《河北省人民政府办公厅关于全面开展城乡居民大病保险的实施意见》（冀政办字〔2015〕129号）等文件精神，结合我市实际，制定本实施办法。
第二条 城乡居民大病保险实行市级统筹，按照“以收定支、收支平衡、保障适度、持续发展”的原则,科学确定城乡居民大病保险资金的筹资标准，稳定大病保险资金来源，有效减轻大病患者负担。
第三条 城乡居民大病保险由具有资质的商业保险机构受政府委托具体承办，承办大病保险的商业保险机构通过招标方式选定。
第四条 坚持“政府主导、专业承办、统筹协调、政策联动”的原则。人力资源社会保障部门负责城乡居民大病保险的组织管理、投保和监督检查；财政部门负责城乡居民大病保险财政专户管理，审核、监管资金使用；审计部门负责城乡居民大病保险资金的审计工作；民政部门负责提供贫困人口、特困人口和低保对象等在内的城乡贫困人口数据信息并配合相关工作；受委托的商业保险机构负责城乡居民大病保险业务的经办。
第五条 本办法适用于我市行政区域内商业保险机构、定点医疗机构和参保居民。
第二章 资金筹集
第六条 大病保险资金从城乡居民基本医疗保险基金中提取，2017年度筹资标准为每人每年40元。
第七条 商业保险机构要设立城乡居民大病保险资金专户，单独建账，独立核算，专款专用，确保资金安全。
第八条 市商业保险机构每年按筹资总额的85%向市医保经办机构提出资金拨付申请，市医保经办机构于每年3月底前将资金拨付给市商业保险机构，剩余的资金根据使用情况拨付。
第九条 城乡居民大病保险资金当年结余部分弥补以前年度政策性亏损后，结转下年使用，非临时性政策调整因素造成的年度亏损，一般由商业保险承办机构负担。
第三章 保障水平
第十条 城乡居民大病保险保障时限普通参保居民为缴费次年的1月1日至12月31日，大学生为缴费当年的9月1日至次年8月31日。
第十一条 城乡居民大病保险与城乡居民基本医疗保险相衔接。参保居民患病治疗发生的医疗费用，经城乡居民基本医保按规定支付后需个人负担的符合支付范围的医疗费用由大病保险资金按规定支付。
第十二条 城乡居民大病保险的起付标准以市统计部门公布的上一年度全市城乡居民人均可支配收入为依据确定，2017年定为1.1万元。
第十三条 城乡居民大病保险按照河北省城乡居民基本医疗保险《药品目录》、《诊疗项目范围》、《医疗服务设施范围目录》及有关规定执行。
第十四条 城乡居民大病保险起付标准以上、最高支付限额以内的合规医疗费用支付，采取“分段计算，累加支付”的办法。具体比例为：起付标准以上至50000元为50%，50000元以上至100000为55%，100000元以上至200000元为60%，200000元以上为70%。
第十五条 在一个保障时限内各项资金支出合并计算，最高支付限额为每人每年（学年）30万元。
第十六条 进入大病保险保障范围的参保居民须在一个保障时限结束时办理住院费用结转手续，并重新办理入院，住院费用按不同保障时限分别计算。
第四章 费用结算与管理
第十七条 城乡居民大病保险实行定点医疗机构管理，参保居民持社会保障卡在本市定点医疗机构就医，医疗费用即时结算。
第十八条 定点医疗机构按自然月份与商业保险机构结算资金应支付的部分。
县（区）定点医疗机构次月初提出结算申请，县（区）商业保险机构初审后通过医保网络系统生成结算信息，各定点医疗机构确认无误后，报市商业保险机构，市商业保险机构审核后向县（区）定点医疗机构拨付资金。
市级定点医疗机构直接向市商业保险机构提出结算申请，由市商业保险机构拨付资金。
第十九条 参保居民就医现金垫付的，治疗结束后持社会保障卡复印件、身份证复印件、收费收据、诊断证明、费用明细总清单、病历复印件、转院审批表、国有银行开户的个人结算型银行卡（或存折）等材料到参保地商业保险机构结算，待遇结算款按转账方式向参保居民支付。
第二十条 商业保险机构手工结算参保居民医疗费用时，市内应在20个工作日，市外应在30个工作日内办结。
第二十一条 未经批准到参保地以外或非定点医疗机构就医的医疗费用，大病保险不予支付。
第二十二条 下列医疗费用不纳入大病保险支付范围：
（一）应当从工伤保险资金中支付的;
（二）应当由第三人负担的;
（三）应当由公共卫生负担的；
（四）在国外以及港、澳、台地区就医的；
（五）打架斗殴，交通事故，医疗事故，刑事犯罪，自伤、自残、自杀，吸毒、酗酒，戒烟、戒毒等；
（六）按有关政策规定不予支付的其他情况。
第五章承办服务与管理
第二十三条 承办大病保险的商业保险机构，应当具备以下基本条件：
（一）注册资本不低于人民币20亿元或近三年内净资产均不低于人民币50亿元；专业健康保险公司除外；
（二）满足保险公司偿付能力管理规定，专业健康保险公司上一年度末和最近季度末的偿付能力不低于100%，其他保险公司上一年度末和最近季度末的偿付能力不低于150%；
（三）在中国境内连续经营健康保险专项业务5年以上，具有成熟的健康保险经营管理经验；
（四）依法合规经营，近三年内无重大违法违规行为；
（五）能够对大病保险业务实行专项管理和单独核算；
（六）具备较强的健康保险精算技术，能够对大病保险进行科学合理定价；
（七）具备完善的、覆盖区域较广的服务网络；
（八）配备具有医学等专业背景的人员队伍，具有较强的核保、核赔能力和风险管理能力；
（九）具备功能完整、相对独立的健康保险信息管理系统，能够按规定向保险监管部门报送大病保险相关数据；
（十）保监会规定的其他条件。
第二十四条 人力资源社会保障行政部门应与商业保险承办机构签订保险合同，明确双方责任权利和义务，合作期限原则上不低于3年，合同期内如双方要终止或解除合同，须提前6个月书面告知。
第二十五条 人力资源社会保障部门会同财政部门合理确定城乡居民大病保险承办费用。2017年承办费用按当年大病保险统筹资金的3.4%提取。年初先支付承办费用的60%，预留40%作为承办质量保证金，待年度考核后根据考核结果拨付。
第二十六条 商业保险机构应设立大病保险服务网点，完善服务流程，提供大病保险的“一站式”即时结算服务。
第二十七条 建立大病信息通报制度，依托医保信息系统实现基本医保、大病保险、医疗救助经办机构、医疗机构信息系统的信息共享，实现基本医保、大病保险、医疗救助等医疗保障制度的“无缝”对接。积极推进社会保障一卡通工程建设，充分发挥社会保障卡的作用，推动异地医保即时结算。
第二十八条 商业保险机构要按城乡居民资金管理的相关规定，定期向人力资源社会保障行政部门报表，完善大病保险统计分析。加强大病保险运行监测，强化动态管理，确保城乡居民统计信息的完整性及安全性。
第二十九条 人力资源社会保障部门要以保障水平和参保人满意度为核心，加强对商业保险机构的监督检查和考核评估。督促商业保险机构按合同要求提高服务质量和水平。
第三十条 建立信息公开、社会多方参与的监管制度，将大病保险筹资标准、待遇水平、支付流程、结算效率及年度收支等情况向社会公开，接受社会监督。
第三十一条 商业保险机构要与人社、财政等部门密切配合，协同推进按病种付费等支付方式改革，加强对定点医疗机构、服务行为和医疗费用的监管。
第三十二条 商业保险机构与人力资源社会保障行政部门发生争议，由双方协商解决。协商不成的，可向被告所在地人民法院提起诉讼。
第三十三条 商业保险机构开展大病保险业务存在违规行为的，人力资源社会保障行政部门、保险监管机构依《中华人民共和国保险法》及保监会有关规定给予处罚，涉嫌犯罪的，移交司法机关依法追究刑事责任。
第六章附则
第三十四条 城乡居民大病保险资金筹集、起付标准、支付比例、承办费用等标准，由人力资源社会保障部门会同财政部门根据我市实际情况适时调整。
第三十五条 本办法自2017年1月1日起施行。原新型农村合作医疗、城镇居民大病保险政策及相关规定同时废止。