对政协秦皇岛市第十三届委员会第四次会议第134348号提案的答复

    是否同意公开：是     

                                  办理结果：A         

                              秦医保提案字〔2020〕6 号

对政协秦皇岛市第十三届委员会

第四次会议第134348号提案的答复

夏云泉委员：

您提出的关于“切实扎紧制度牢笼，让医保基金发挥应有作用”的提案收悉，现答复如下：

一、强化医疗保障基金监管措施

自2018年底我局成立以来，认真落实国家、省有关严厉打击欺诈骗保案件的工作部署，通过查办上级移交案件线索，医保智能监控系统疑点筛查，组织定点医药机构自查自纠，每年至少2次飞行检查，县区医保、卫健、市场监督等多部门联合执法检查，受理群众举报投诉，引入第三方专业机构加强基金监管等多种方式，对全市定点医药机构实行全覆盖监管，对涉嫌欺诈骗保案件顶格处理，构成犯罪的，依法依规移交司法机关追究刑事责任。

二、不断完善基金监管法规和管理制度

我局高度重视医疗保障制度建设，在认真执行《中华人民共和国社会保险法》和我省医疗保障法规政策的基础上，研究制定了秦皇岛市医疗保障局《关于印发<秦皇岛市沧州市沧州定点医疗机构医保医师管理暂行办法>的通知》（秦医保﹝2019﹞17号）、秦皇岛市医疗保障局《关于印发<秦皇岛市沧州市沧州定点医疗机构医保护士管理暂行办法>的通知》（秦医保﹝2020﹞78号）等管理办法，进一步强化对定点医药机构及其医保医师、护士等相关从业人员的医疗服务行为和参保人员的就医购药行为的监督管理，明确其责权义务。其中，《河北省基本医疗保险服务监督管理办法》（省政府令﹝2015﹞12号）第10条规定：“参保人员应当遵守下列规定：（一）在就医、购药时，主动出示基本医疗保险凭证，接受医疗机构、零售药店的证件查验，自觉履行诚信义务；（二）不得采用冒用他人基本医疗保险凭证就医，伪造、变造诊断证明、病历、处方等证明材料或者虚假医疗票据、收费明细等手段骗取基本医疗保险待遇；（三）不得将本人的医疗保险凭证出借给他人就医或者出借给医疗机构使用”。若参保人员违反第三项规定的，由社会保险行政部门予以警告，责令改正，并可处二百元以上五百元以下的罚款。

今年8月，国家医疗保障局研究起草了《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见（征求意见稿）》，意见提出“建立完善普通门诊医疗费用统筹保障机制，从高血压、糖尿病等群众负担较重的门诊慢性病入手，逐步将多发病、常见病的普通门诊医疗费纳入统筹基金支付范围。普通门诊统筹覆盖全体职工医保参保人员，支付比例从50%起步，随着基金承受能力增强逐步提高保障水平，待遇支付可适当向退休人员倾斜。针对门诊医疗服务特点，科学测算起付标准和最高支付限额，并做好与住院支付政策的衔接”，“通过将门诊医疗费用纳入基本医疗保险统筹基金支付范围、改革职工基本医疗保险个人账户、建立健全门诊共济保障机制，提高医保基金使用效率，逐步减轻参保人员医疗费用负担，实现制度更加公平可持续”等内容。我局结合我市职工医保工作实际，组织人员认真学习研究，就职工医保个人账户计入标准、个人账户使用范围、门诊慢性病使用范围确定等内容提出了工作建议。国家文件正式出台后，我局将进一步完善相关管理制度和政策措施，减轻我市参保患者的门诊医疗负担，规范定点医疗机构的诊疗行为。

三、加强医疗保障政策法规宣传

我局通过印发宣传单、新闻媒体、开展打击欺诈骗保“宣传月”活动等多种形式，广泛开展医疗保障法律法规和政策宣传活动，发动广大群众、社会各界人士对医疗保障领域违法违规行为进行举报投诉，并按照河北省医疗保障局、河北省财政厅《关于印发<河北省欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励工作实施细则（试行）>的通知》（冀医保规﹝2019﹞3号），面向社会公开监督举报投诉电话，对群众举报投诉查实的欺诈骗保案件依规予以举报人奖励，促进定点医药机构行业自律，积极营造人人自觉守法的社会氛围。

秦皇岛市医疗保障局

2020年 9 月11日