我市出台《医保护士管理暂行办法》

在市医保局成立1年多以来的基金监管实践中发现，定点医疗机构的违规行为很具隐蔽性，违规手段日趋多样化，办理虚假住院、冒名住院、挂床住院、伪造病例、虚构医疗服务、分解收费等多种手段欺诈骗保行为时有发生。在各类案件中，个别护士在护理工作中的一些行为，已经严重影响到医保基金安全，迫切需要对护士的护理行为加以规范，健全基金监管制度，保护好老百姓的“救命钱”。

市医保局坚持以人民为中心，以零容忍的态度严厉打击欺诈骗保行为，将出台《医保护士管理暂行办法》（以下简称《办法》）提上办事日程。由于“医保护士”属于医保基金监管领域的一块空白区域，出台《办法》可以说是在健全我市基金监管制度上的一次大胆探索，在全国范围内几乎没有可以借鉴的成熟经验。

为此，市医保局专门成立工作专班，认真梳理护理人员发生违规行为的重点环节、手段，结合我市基金监管过程中查处的实际案例，从四个方面着手制定《办法》。一是从堵住漏洞，防止因护士护理行为带来医保基金风险隐患出发，让基金安全多一道屏障。明确了“医保护士”的概念，阐明医保护士的职责和申请程序。二是从规范医保护士行为的角度出发，建立医保护士积分考核制度、扣分标准、处理办法。三是从能够让《办法》切实在全市定点医疗机构中落地落实的角度出发，充分发挥我市“智慧医保”系统作用，让查处医保护士违规违法行为与医保基金支付挂钩。四是从密切联系群众角度出发，广泛听取各定点医疗机构专家的意见建议，对《办法》进行修改完善。

我市《办法》顺利出台，凝聚了市医保局领导班子和医保干部队伍的智慧与心血，呈现出三个特点。

一是运用创新思维，填补了制度漏洞。

《办法》在制定过程中，以法律法规为依据，认真贯彻《中华人民共和国社会保险法》（中华人民共和国主席令第二十五号）、《护士条例》（中华人民共和国国务院令第517号）和《河北省医疗保障定点医疗机构协议管理办法（试行）》（冀医保规〔2019〕1号）、《秦皇岛市定点医疗机构医保医师管理暂行办法》（秦医保〔2019〕17 号）等文件精神，从我市实际出发，推敲梳理出管理办法的15条具体内容和28条扣分标准。

二是处罚力度较大，增强了震慑效果。

医保护士采取类似驾照的积分考核。一个自然年度内，累计扣分6分以下的，由医疗保障经办机构责成其所在定点医疗机构进行诫勉谈话；满6分的，暂停医保护士登记6个月；满9分的，暂停医保护士登记9个月；满12分的，暂停医保护士登记1至3年。暂停服务期限可跨年度执行。

三是职责分工明确，发挥了医院作用。

《办法》中明确，定点医疗机构应当建立医保科、护理部、质控办、医务科联合管控机制，明确医保护士责任，负责医保护士的培训、检查、考核工作。制定本单位医保护士管理办法，突出护理管理的作用，加强科学化、规范化管理，把医疗保障政策培训列为护士岗前培训内容的重点，并定期对医保护士进行医疗保障政策培训，每年不少于2次，每次不少于2课时；将医疗保障政策执行情况列入检查考核重点。

医保基金安全，需要每位医护人员共同把关。我市创新出台《医保护士管理暂行办法》，标志着全市基金监管力度进一步加大，监管覆盖范围更广泛，维护基金安全迈上了新台阶。