关于印发《秦皇岛市城镇职工医疗保险门诊慢性病评定标准（试行）》的通知

秦医保〔2020〕38号

 

秦皇岛市医疗保障局

关于印发《秦皇岛市城镇职工医疗保险

门诊慢性病评定标准（试行）》的通知

 

各县区医疗保障局，秦皇岛经济技术开发区、北戴河新区人力资源和社会保障局，各相关定点医疗机构：

根据《秦皇岛市医疗保障局关于调整城镇职工医疗保险门诊慢性病申报评定有关工作的通知（试行）》（秦医保〔2019〕118号）规定，经组织医疗专家研究确定，现将《秦皇岛市城镇职工医疗保险门诊慢性病评定标准》印发给你们，请认真贯彻执行。

 

附件：秦皇岛市城镇职工医疗保险门诊慢性病评定标准（试行）

秦皇岛市医疗保障局

2020年4月20日

 

附件
秦皇岛市城镇职工医疗保险门诊慢性病评定标准（试行）
序号	病种名称	评定标准
1	恶性肿瘤	同时符合下列条件即可申报，进行专病专科评定： 1.通过病理组织学（包括2次以上细胞学）由二级及以上医疗机构明确诊断为恶性肿瘤；或因病情所致不能取得病理组织学（包括细胞学）诊断，根据影像学资料（B超、CT、MRI、PET等）由三级甲等医疗机构明确诊断为恶性肿瘤。 2.经放疗、化疗、靶向、内分泌、免疫（PD-1）其中之一方式治疗。
2	白血病	病情达到住院治疗程度，经在二级及以上医疗机构住院诊治，诊断明确，符合最新诊疗指南，骨髓检查符合诊断标准。符合条件即可申报，进行专病专科评定。
3	尿毒症透析	病情达到住院治疗程度，经在二级及以上医疗机构住院诊治，诊断明确，需要长期透析维持治疗且有长期透析通路和透析记录。符合条件即可申报，进行专病专科评定。 该病种评定合格的，原评定的慢性肾小球肾盂肾炎、肾病综合征、慢性肾功能不全病种自动取消。
4	器官移植术后（限肾脏、心脏、肝脏）	病情达到住院治疗程度，经在二级及以上医疗机构住院诊治，诊断明确，且有器官移植手术记录，处于术后抗排异药物治疗期。符合条件即可申报，进行专病专科评定。 肾脏器官移植术后评定合格的，原评定的慢性肾小球肾盂肾炎、肾病综合征、慢性肾功能不全、尿毒症透析病种自动取消。
5	慢性阻塞性肺疾病	病情达到住院治疗程度，经在二级及以上医疗机构住院诊治，诊断明确。临床表现有慢性咳嗽、咳痰、喘息、活动后气短。检查结合病史、体征、胸部X线检查或胸部CT及肺功能检查综合判断。影像显示肺气肿征象。肺功能检测使用支气管扩张剂后FEV1/FVC%＜70%且符合重度标准FEV1＜50%预计值。出院后持续治疗三个月未愈，提供肺功能及胸部CT检查报告。符合条件即可申报，进行专病专科评定。
6	脑梗塞	病情达到住院治疗程度，经在二级及以上医疗机构住院诊治，诊断明确，同时符合下列条件即可申报，进行专病专科评定： 1.有头颅CT或MRI影像学证据的脑梗死病灶。 2.出院时有下列表现之一： （1）肢体瘫痪肌力Ⅳ级以下（不含Ⅳ级）； （2）智能障碍致生活不能自理或大小便失禁； （3）完全性、感觉性或运动性失语 ； （4）吞咽困难需鼻饲饮食； （5）共济失调致行走困难 ； （6）影像学证实有大血管严重狭窄（狭窄程度≥75%）。
7	脑出血	病情达到住院治疗程度，经在二级及以上医疗机构住院诊治，诊断明确，同时符合下列条件即可申报，进行专病专科评定： 1.有头颅CT或MRI影像学证据的脑出血病灶。 2.出院时有下列表现之一： （1）肢体瘫痪肌力Ⅳ级以下（不含Ⅳ级）； （2）智能障碍致生活不能自理或大小便失禁； （3）完全性、感觉性或运动性失语 ； （4）吞咽困难需鼻饲饮食； （5）共济失调致行走困难。
8	癫痫	病情达到住院治疗程度，经在二级及以上医疗机构住院诊治，诊断明确，有脑电图证据，出院后门诊治疗半年以上未愈，需长期药物治疗的，提供门诊诊疗记录。符合条件即可申报，进行专病专科评定。
9	冠心病	病情达到住院治疗程度，经在二级及以上医疗机构住院诊治，诊断明确，符合下列条件之一即可申报，进行专病专科评定： 1.急性心肌梗死。 2.典型心绞痛症状，冠脉CT或冠脉造影狭窄程度≧50%。 3.典型心绞痛症状，合并有以下条件之一： （1）心电图有ST-T动态演变； （2）动态心电图有ST-T改变； （3）运动平板试验呈阳性 ； （4）心肌核素负荷阳性。
10	复杂性心律失常	病情达到住院治疗程度，经在二级及以上医疗机构住院诊治，诊断明确，符合下列条件之一即可申报，进行专病专科评定： 1.有持续性或永久性房扑、房颤 。 2.频发房性早搏（24小时动态心电图占总心搏数≥10%）。 3.频发室性早搏（24小时动态心电图占总心搏数≥10%或LOWN氏分级Ⅲ级及以上）。
11	心脏病合并Ⅱ度以上心衰	病情达到住院治疗程度，经在二级以上医疗机构住院诊治，诊断明确，各种心脏病导致的Ⅱ度（纽约心功能Ⅲ级）及以上心衰，同时有心脏扩大或心脏结构改变证据。符合条件即可申报，进行专病专科评定。
12	慢性肾小球、肾盂肾炎	病情达到住院治疗程度，经在二级及以上医疗机构住院诊治，诊断明确，24小时尿蛋白定量≥300mg，且肾功能正常者，出院后持续治疗三个月未愈。符合条件即可申报，进行专病专科评定。
13	肾病综合征	病情达到住院治疗程度，经在二级及以上医疗机构住院诊治，诊断明确，24小时尿蛋白定量≥3500mg或血清白蛋白≤30g/L,出院后持续治疗三个月未愈。符合条件即可申报，进行专病专科评定。
14	慢性肾功能不全	病情达到住院治疗程度，经在二级及以上医疗机构住院诊治，诊断明确，血清肌酐和尿素氮异常升高，或eGFR≤60ml/min持续三个月以上（以化验单异常升高持续时间为准）。符合条件即可申报，进行专病专科评定。 该病种评定合格的，原评定的慢性肾小球肾盂肾炎、肾病综合征不全病种自动取消。
15	甲状腺功能亢进	诊断明确，符合最新诊疗指南，经在二级及以上医疗机构正规治疗2年以上未愈，需提供确诊时及治疗过程的甲功等化验单（2年内不少于4次）以及内分泌专科门诊诊疗记录。符合条件即可申报，进行专病专科评定。
16	甲状腺功能减退	诊断明确，符合最新诊疗指南，经在二级及以上医疗机构正规治疗1年以上未愈，需提供确诊时及治疗过程的甲功等化验单（1年内不少于3次）以及住院病历或内分泌专科门诊病历，符合条件即可申报，进行专病专科评定。
17	甲状旁腺功能减退	诊断明确，符合最新诊疗指南，经在二级及以上医疗机构正规治疗6个月以上未愈，需提供确诊时及治疗过程的甲状旁腺激素、血钙血磷等化验单（6个月内不少于3次）及相应门诊诊疗记录或住院病历。符合条件即可申报，进行专病专科评定。
18	糖尿病	诊断明确，符合最新糖尿病防治指南，经在二级及以上医疗机构住院诊治，需长期药物治疗的1型或2型糖尿病患者，住院期间需进行检查项目包括：胰岛功能检测、糖化血红蛋白、尿微量白蛋白、下肢动脉彩超、眼底检查、肝肾功能及血脂检查。符合条件即可申报，进行专病专科评定。
19	高血压病	病情达到住院治疗程度，经在二级及以上医疗机构住院诊治，诊断明确，静息状态下，收缩压≥140mmHg和（或舒张压）≥90mmHg，有心、脑、肾、眼底、外周血管损害之一的证据，包括：左室肥厚、心脏扩大、颈动脉粥样硬化狭窄、血肌酐升高，微量白蛋白尿。符合条件即可申报，进行专病专科评定。
20	慢性乙型（丙型）肝炎	病情达到住院治疗程度，经在二级及以上医疗机构住院诊治，诊断明确，同时符合下列条件即可申报，进行专病专科评定： 1.诊断符合慢性乙型（丙型）肝炎最新诊疗指南。 2.有肝功能损害。 3.需长期抗病毒用药治疗。
21	肝硬化	病情达到住院治疗程度，经在二级以上医疗机构住院诊治，诊断明确，同时符合下列条件即可申报，进行专病专科评定： 1.符合肝硬化最新诊疗指南。 2.需长期用药治疗。 该病种评定合格的，原评定的慢性乙型（丙型）肝炎病种自动取消。
22	难治性溃疡	病情达到住院治疗程度，经在二级及以上医疗机构住院诊治，诊断明确，有反复发作史，需长期用药治疗。符合条件即可申报，进行专病专科评定。
23	再生障碍性贫血	病情达到住院治疗程度，经在二级及以上医疗机构住院诊治，诊断明确，同时符合下列条件即可申报，进行专病专科评定： 1.符合最新诊疗指南。 2.需病情反复发作或长期用药治疗。 3.需外周血、骨髓检测： （1）全血细胞减少，网织红细胞减少，至少符合血红蛋白<100g/L、血小板<50×109/L和中性粒细胞<1.5×109/L三项中的两项； （2）骨髓至少一个部位增生减低或重度减低。
24	特发性血小板减少紫癜	病情达到住院治疗程度，经在二级及以上医疗机构住院诊治，诊断明确，同时符合下列条件即可申报，进行专病专科评定： 1.符合最新诊疗指南。 2.需病情反复发作或长期用药治疗。 3.需外周血、骨髓检测： （1）血象检查至少有两次血小板减少； （2）骨髓象检查巨核细胞数量正常或增多，可有成熟受阻。
25	骨髓增生异常综合症	病情达到住院治疗程度，经在二级及以上医疗机构住院诊治，诊断明确，同时符合下列条件可申报，进行专病专科评定： 1.符合最新诊疗指南。 2.需病情反复发作或长期用药治疗。 3.需外周血、骨髓检测： （1）血象检查有全血细胞减少或任一系、二系血细胞减少；（2）骨髓象检查有三系或二系或任一系血细胞病态造血、原始幼稚细胞增多。
26	系统性红斑狼疮	病情达到住院治疗程度，经在二级及以上医疗机构住院诊治，诊断明确，符合最新ACR推荐的SLE分类标准诊疗指南，病情反复发作或需长期用药治疗，至少ANA滴度升高或阳性。符合条件即可申报，进行专病专科评定。
27	类风湿性关节炎	病情达到住院治疗程度，经在二级及以上医疗机构住院诊治，诊断明确，符合最新ACR/EULAR关于RA的诊断标准，病情反复发作或需长期用药治疗，至少RF或CCP抗体、AKA、APF抗体滴度升高，血沉或CRP升高。符合条件即可申报，进行专病专科评定。
28	精神分裂症	病情达到住院治疗程度，经在二级及以上医疗机构住院诊治，诊断明确，符合下列条件之一即可申报，进行专病专科评定： 1.有不同年度三次以上住院治疗记录，以及门诊持续用药治疗记录。 2.一次住院治疗，出院后持续门诊治疗五年未愈，需提供门诊持续用药治疗记录。