关于印发《秦皇岛市全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施的细则（试行）》的通知

秦皇岛市医疗保障局

秦皇岛市财政局

秦皇岛市卫生健康委员会

国家税务总局秦皇岛市税务局

关于印发《秦皇岛市全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施的细则（试行）》的通知

 

各县区医保局、财政局、卫生健康局、税务局，秦皇岛经济技术开发区、北戴河新区人社局：

《秦皇岛市全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施的细则（试行）》已经市政府第五十三次常务会议研究同意，现印发给你们请，认真组织实施。

 

秦皇岛市医疗保障局            秦皇岛市财政局

 

 

秦皇岛市卫生健康委员会   国家税务总局秦皇岛市税务局

 

                          2019年12月30日   

秦皇岛市全面推进生育保险和职工基本医疗

保险合并实施的细则（试行）

 

第一章  总  则

 

第一条  为贯彻落实国务院办公厅《关于全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施的意见》（国办发〔2019〕10号），全面推进我市生育保险和职工基本医疗保险（以下简称“两项保险”）合并实施，抓好两项保险制度建设，根据《中华人民共和国社会保险法》等法律法规有关规定，按照河北省医疗保障局、河北省财政厅、河北省卫生健康委员会、国家税务总局河北省税务局《关于印发〈关于全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施的实施意见〉的通知》（冀医保发〔2019〕12号）、河北省医疗保障局《关于印发〈河北省医疗保障定点医疗机构协议管理办法（试行）〉的通知》（冀医保规﹝2019﹞1号）、河北省医疗保障局《关于印发〈河北省医疗保障定点零售药店协议管理办法（试行）〉的通知》（冀医保规﹝2019﹞2号）的相关要求，结合我市实际，制定本实施细则。

第二条  总体思路：保留险种、保障待遇、统一管理、降低成本。

第三条  总体目标：从2020年1月1日起两项保险合并实施，实现参保同步登记、基金合并运行、征缴管理一致、监督管理统一、经办服务一体化。

第四条  两项保险合并实施，目的是通过整合两项保险基金及管理资源，强化基金共济能力，提升管理综合效能，降低管理运行成本，建立两项保险长期稳定可持续发展的制度体系和运行机制。

 

第二章  基金征缴

 

第五条  参加职工基本医疗保险的单位和在职职工同步参加生育保险。

第六条  两项保险坚持广覆盖、保基本、多层次、可持续的方针，促进实现应保尽保，两项保险保障能力与我市经济社会发展水平相适应。

第七条  生育保险基金并入职工基本医疗保险基金，统一征缴，统筹层次一致。

第八条  根据职工基本医疗保险基金支出情况和生育待遇的需求，按照收支平衡、略有结余的原则，建立费率确定和调整机制。

第九条  两项保险费用的缴纳，基本医疗保险费由用人单位和职工个人共同缴纳；生育保险费由用人单位缴纳，个人不缴纳生育保险费。

第十条  财政拨款的国家机关、事业单位和其他社会组织两项保险按照缴费基数的9.75%缴纳，其中用人单位按本单位缴费基数的7.75 %缴纳（包含生育保险0.25%，职工基本医疗保险7.5%），职工个人按本人缴费基数的2%缴纳；企业、民办非企业单位、个体经济组织等非财政拨款单位两项保险按照缴费基数的10.3%缴纳，其中用人单位按本单位缴费基数的8.3 %缴纳（包含生育保险0.8%，职工基本医疗保险7.5%），职工个人按本人缴费基数的2%缴纳；按照灵活就业人员参加职工基本医疗保险的，个人不缴纳生育保险费。

 

第三章  基金统收统支管理

 

第十一条  两项保险合并实施后，基金管理坚持“市级统筹、属地经办、分级负责、统一考核”的原则。

第十二条  城镇职工基本医疗保险基金与生育保险基金合并运行，不再单设生育保险基金账户，全部并入城镇职工基本医疗保险基金核算，在城镇职工基本医疗保险统筹基金支出中设置生育待遇支出项目。城镇职工基本医疗保险实行基金“收支两条线管理”，全市基金统收统支。

第十三条  两项保险参保核定和待遇支付实行市、县（区）医保经办机构分级负责的模式。两项保险费由税务部门负责征收，按市、县（区）级分别缴入市、县（区）同级国库，再转入同级财政专户。

第十四条  县（区）保留基金收入户、支出户和财政专户。基金收入户用于接收异地个人账户转移基金，并按月上解至同级财政专户，收入户月末无余额。基金支出户用于接收市级医保经办机构下拨的基金和支付医疗保险待遇。财政专户用于归集同级国库划转基金、同级基金收入户和支出户利息。县（区）财政专户资金及利息按月上解至市级财政专户，县（区）财政专户年末无余额。

第十五条  市、县（区）医保经办机构应严格按照相关规定做好医疗费用的审核、结算和支付工作。每月20日前，县（区）医保经办机构向市医保经办机构提交下月待遇结算支出计划，由市级医保经办机构审核汇总，报经市财政部门核准后统一拨付到各县（区）基金财政专户，再由县（区）基金财政专户拨付到各县（区）基金支出户。各县（区）医保经办机构负责对定点医药机构和参保个人支付医疗保险、生育保险待遇。

第十六条  全市基金统收统支前各级医保经办机构应做好以往年度城镇职工基本医疗保险基金和生育保险基金的收入、支出、结余及往来款的账务核对及处理工作。经审计后将历年结余基金于2020年6月30日前上解至市级财政专户。

第十七条  县（区）未按要求完成基金收入预算、未完成基金年度目标任务和违规使用医保基金等形成的基金缺口，由当地政府解决，不能及时解决的，在下年市级拨付基金中扣除。

第十八条  实施城镇职工医保基金全市统收统支后，各级医保经办机构的隶属关系不变，医疗保险业务实行同级医疗保障部门领导，市、县（区）分级经办。市级医保经办机构负责制定全市统一的业务经办流程、内控制度、基金管理办法等配套政策，并负责对县（区）经办机构进行业务指导。

第十九条  严格执行社会保险基金财务制度和会计制度，运用智慧医保智能审核系统，强化监控和审核，加强对基金的管理和监督，建立健全基金风险预警机制，科学设定风险阈值，防范基金风险和转嫁风险，提高基金使用效率，确保基金安全运行。

 

第四章  医药服务管理

 

第二十条  两项保险医疗服务实行统一定点医药机构协议管理，女职工生育或职工实施计划生育手术，应到本市定点医疗机构就医。

第二十一条  我市行政区域内医药机构（不含医学整形美容机构），均可向属地医疗保险经办机构申请纳入两项保险协议管理。定点医药机构的资格准入、实地评估、退出、考核评定、违规处罚等协议管理执行统一标准。

第二十二条  市、县（区）医疗保险经办机构与两项保险定点医药机构签订的服务协议在全市范围内互认，并依据服务协议“谁签订、谁负责、谁监管”的原则，对两项保险定点医药机构的基金支出和医疗服务质量进行监督检查与考核。参保人员发生的手工报销费用，由参保地医保经办机构负责审核结算。

第二十三条  医疗保障行政部门负责统一组织对两项保险定点医药机构进行专项检查。

第二十四条  城镇职工基本医疗保险基金支付严格执行基本医疗保险、生育保险药品目录以及基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施范围等有关规定。

第二十五条  生育医疗费用原则上实行医疗保险经办机构与定点医疗机构直接结算。

 

第五章  经办和信息服务

 

第二十六条  两项保险业务实行市、县（区）分级经办。

第二十七条  市医疗保障局负责对县（区）两项保险实施进行业务指导和监督检查。全市统一规范业务经办流程，完善管理办法，全面提高两项保险管理水平和服务质量。

第二十八条  经办管理统一由基本医疗保险经办机构负责，经费列入同级财政预算。

第二十九条  依托社会保障卡应用，逐步建立统一的两项保险信息管理系统，使用统一的应用软件，建立统一的数据库和覆盖全市医疗保险经办机构和定点医药机构的信息网络平台，实现参保人员在全市范围内两项保险医药结算“一卡通”。目前，生育保险医疗费用结算平台暂时保留，待条件成熟后并入基本医疗保险结算平台。

第六章  生育保险待遇

 

第三十条  生育保险待遇包括生育医疗费和生育津贴。

第三十一条  财政拨款的国家机关、事业单位和其他社会组织按时足额缴费、女职工依法合规生育的，女职工产假、节育假期间工资由用人单位按产假前工资照发，不享受生育津贴。

第三十二条  企业、民办非企业单位、个体经济组织等非财政拨款单位参保人员在生育及计划生育手术前在本市连续缴费满12个月及以上（不含补缴时间），方可享受生育津贴待遇；在本市连续缴费未满12个月，在生育及计划生育手术后在本市继续连续缴费满12个月，职工的生育津贴由生育保险基金予以补支。

第三十三条  生育津贴标准按照职工所在用人单位上年度职工月平均工资除以30天再乘以产假天数计发。生育津贴由医疗保险经办机构按月支付到女职工本人社会保障卡银行账户。

生育津贴低于女职工本人工资标准的，差额部分由用人单位补足。

领取生育津贴期间，医疗保险关系转移到本市以外其他统筹地区或职工死亡的，生育保险关系自行终止，从次月起停止发放生育津贴；本统筹区内医疗保险关系转移的，自转入当月由转入地医疗保险经办机构支付生育津贴。

第三十四条  职工生育津贴支付期限按照《女职工劳动保护特别规定》《河北省人口与计划生育条例》等法律法规规定的生育产假、延长产假、终止妊娠节育假、施行节育措施假期限执行。

（一）女职工正常分娩的，享受158天产假；难产，剖宫产的增加产假15天；生育多胞胎的，每多生育1个婴儿，增加产假15天。怀孕未满4个月流产的，享受15天产假；怀孕满4个月流产的，享受42天产假。

（二）计划生育手术休假。1.施行节育措施的，享受节育假。其中，放置、取出宫内节育器的，自手术之日起休息2天；放置、取出皮下埋植剂的，休息3天；施行输精管结扎的，休息7天；施行输卵管结扎的，休息21天。2.施行终止妊娠手术同时采取下列节育措施的手术者，再增加假期。其中，放置宫内节育器的，休息2天；施行输卵管结扎的，休息10天。

第三十五条  生育医疗费包括生育的医疗费用、计划生育的医疗费用和法律、法规规定的应当由生育保险基金支付的其他项目费用。

生育的医疗费用指女职工在孕产期内因怀孕、分娩发生的医疗费用，含符合规定的产前检查费用。

计划生育的医疗费用指职工放置或者取出宫内节育器、施行输卵管或者输精管结扎及复通手术、实施人工流产或者引产术等发生的医疗费用。

第三十六条  参加生育保险的职工因生育、终止妊娠或实施计划生育手术出现合并症或并发症的合规医疗费用，属于职工基本医疗保险支付范畴。

第三十七条  用人单位参保职工在生育及计划生育手术前连续缴费满3个月及以上的，可享受生育医疗费待遇。

第三十八条  职工在门诊和住院发生的生育医疗费个人负担部分，可由本人职工基本医疗保险个人账户支付。

第三十九条  参保职工生育及计划生育手术医疗费实行定额结算。医疗费定额标准根据当地定点医疗机构的级别确定。

第四十条  女职工产前检查和生育，要选择同一家定点医院。孕期产前检查费的结算标准：三级医院为1000元；三级以下医院为800元。终止妊娠的，不支付产前检查费用。

第四十一条  职工实施计划生育手术发生的医疗费用定额支付标准如下：

（一）放置宫内节育器支付标准为350元；

（二）取出宫内节育器支付标准为150元；

（三）皮下埋植（取出）术的支付标准100元；

（四）输精管结扎术的支付标准300元；

（五）输卵管结扎术的支付标准2000元；

（六）输精（卵）管复通术的支付标准3500元；

（七）怀孕不满4个月终止妊娠术支付标准500元；

（八）怀孕满4个月终止妊娠术支付标准1000元。

第四十二条  女职工因生育所发生的检查费、住院费、接生费、手术费、床位费、药品费等生育医疗费，定额支付标准如下：

生产方式	定额标准（单位：元）
	三级医院	二级医院	一级医院
顺    产	3000	2600	2200
侧切顺产	3300	2800	2400
侧切吸引产	3600	3000	2600
侧切产钳产	3800	3200	2800
剖 腹 产	4000	3500	3000
妊 高 征	5500	5000	5000

职工生育多胞胎的，每多生育一婴增加生育医疗费200元。

第四十三条  生育医疗费低于定额标准的，按照实际发生额支付。

第四十四条  参加生育保险的女职工异地生育并备案的，按我市政策报销生育医疗费、享受生育津贴；赴港澳台和国外生育并备案的，按我市政策享受生育津贴，生育医疗费由个人全额负担。

第四十五条  按照灵活就业人员参加职工基本医疗保险的，按我市定额标准的50%享受生育医疗费待遇，不享受生育津贴待遇。

在2019年12月31日前，灵活就业人员已连续缴纳生育保险费满3个月及以上的按我市定额标准全额享受生育医疗费待遇；未满3个月的按我市定额标准的50%享受生育医疗费待遇。

第四十六条  参加生育保险的男职工未就业配偶，按我市定额标准的50%享受生育医疗费待遇，不享受生育津贴待遇；其配偶参加城乡居民基本医疗保险的，可选择按照生育保险生育医疗费定额补贴的50%享受待遇或按照城乡居民基本医疗保险定额报销规定享受待遇。

第四十七条  养老保险退休人员生育或实施计划生育手术的，只享受生育医疗费待遇，不享受生育津贴。

第四十八条  参保职工违反计划生育政策及规定的，不享受生育保险待遇。

 

第七章   附  则

 

第四十九条  城镇职工基本医疗保险待遇按照现行有关政策执行。

第五十条  本细则自2020年1月1日起施行。