关于做好2019年城乡居民基本医疗保障重点工作的通知

秦医保〔2019〕91号

 

秦皇岛市医疗保障局

秦皇岛市财政局

关于做好2019年城乡居民基本医疗保障重点工作的通知

 

各县区医保局、财政局，秦皇岛经济技术开发区、北戴河新区人社局，受委托商业保险经办机构：

为进一步提高城乡居民基本医疗保险和大病保险待遇保障水平，规范医疗保障扶贫政策内容，改进提升医疗保障管理服务能力水平，按照省医疗保障局、省财政厅《关于做好2019年城乡居民基本医疗保障重点工作的通知》（冀医保发〔2019〕30号）文件要求，现就有关工作通知如下。

一、稳步提升城乡居民基本医疗保险服务水平

（一）提高城乡居民基本医疗保险筹资标准。2019年城乡居民基本医疗保险人均筹资标准增加60元，其中财政补助标准增加30元，达到每人每年520元；个人缴费同步增加30元，达到每人每年250元。严格落实《国务院关于实施支持农业转移人口市民化若干财政政策的通知》（国发〔2016〕44号）要求，对持居住证参保的，个人按当地居民相同标准缴费，各级财政按当地居民相同标准给予补助。市、县两级医疗保障部门要有序推进城乡居民基本医疗保险费征管职责划转前后的工作衔接，确保年度筹资量化指标落实到位。

（二）全面建立门诊统筹制度。要用好城乡居民医保年度筹资新增资金，在巩固政策范围内住院费用报销比例基础上，建立健全城乡居民医保门诊费用统筹及支付机制，重点保障群众负担较重的多发病、慢性病。把高血压、糖尿病等门诊用药纳入医保报销范围。我市要在 2020年底前彻底取消门诊包干，向门诊统筹平稳过渡，要按照政策规定妥善处理门诊包干余额，防止引发矛盾，具体方案另行制定 。

二、继续提升城乡居民大病保险服务水平 

（一）提高城乡居民大病保险筹资标准。要将2019 年城乡居民基本医疗保险人均财政补助标准新增30元的一半用于提高大病保险保障能力（在2018年人均筹资标准上增加15元）。2019年我市大病保险筹资标准每人每年75元。

（二）提高城乡居民大病保险待遇水平。城乡居民大病保险的起付标准为1.1万元，采取“分段计算，累加支付”的办法，具体比例为：起付标准以上至10万元为60%，10万元至20万元为70%，20万元以上为75%。

（三）完善规范大病保险政策管理。坚持政府主导、专业运作、责任共担、持续发展、收支平衡、保本微利原则。大病保险原则上委托商业保险机构承办，要规范招投标行为，优化大病保险经办管理服务，加强基金监管，完善对商业保险机构的考核机制，建立健全以参保人满意度为核心的考核评估体系，督促商业保险机构提高服务管理效能，在规范诊疗行为、控制医疗费用、引导合理就医等方面发挥应有作用。加强医保经办机构与商业保险机构之间的信息共享，明确数据使用权限，规范运行数据统计，商业保险机构定期向医疗保障部门报送大病保险数据，配合开展运行监测分析。

三、全面精准落实医疗保障扶贫政策

（一）进一步提高大病保险保障水平。加大大病保险对建档立卡贫困人口的支付倾斜力度，支付比例提高5个百分点，全面取消建档立卡贫困人口大病保险封顶线，进一步减轻大病患者、困难群众医疗负担。此次提高支付比例和取消封顶线带来的新增资金由大病保险基金负担。按照《河北省人民政府办公厅印发关于提高贫困人口医疗保障救助水平解决因病致贫返贫问题实施方案（试行）的通知》（冀政办字〔2016〕131号）调整政策所提高的资金，仍按原政策执行。

（二）全面落实医疗保障扶贫“三重保障”政策。各县区要切实肩负起医疗保障扶贫重大政治任务，聚焦建档立卡贫困人口基本医疗有保障的薄弱环节，充分发挥基本医疗、大病保险、医疗救助三重保障功能，按照参保缴费有资助、待遇支付有倾斜、基本保障有边界、管理服务更高效、就医结算更便捷的目标推进工作。同时，各县区要着眼促进乡村振兴战略实施，建立防范和化解因病致贫、因病返贫的长效机制。

（三）严格执行医疗保障扶贫现行标准。要按照现有医保扶贫政策的支付范围和既定标准保障到位，不盲目提高标准、吊高胃口，防止出现 “零自付”、“看病不花钱”等现象和 “福利陷阱”、“待遇悬崖”问题。加大对提高贫困人口医疗保障救助水平新增资金监管力度，认真核实资金情况，确保准确落实到位，加强诊疗行为监管，严控医疗费用不合理增长，将医疗保障扶贫资金支出增长速度控制在合理范围。

四、持续改进医疗保障管理服务 

（一）严格落实医保基金监管责任。通过督查全覆盖、专项治理、飞行检查等方式，保持打击欺诈骗保高压态势。健全监督举报、智能监控、诚信管理、责任追究等监管机制，提升行政监督和经办管理能力，构建基金监管长效机制。加强医保基础管理工作，完善内控制度，加强基金运行统计分析，健全风险预警与化解机制，确保基金安全平稳运行。全市要统一确定定点医疗机构和定点零售药店，促进医药卫生资源互补共享，推动定点医疗机构和定点零售药店加强管理、提高质量和改善服务。

（二）优化医疗保障经办服务。规范经办管理服务流程，健全市、县、街道经办管理服务网络，加快推行“一站式”办理和“一网通办”。进一步优化办事流程，压减办事材料，缩短办事时间，提高办事效率，全面提升窗口服务质量，推行马上办、网上办、限时办，形成服务对象“少跑路”、“不跑路”的工作流程。

（三）巩固完善异地就医直接结算和医保关系转移接续工作。以流动人口和随迁老人为重点，优化异地就医备案流程，加快推广网络APP备案方式，使异地就医患者在更多定点医院持卡看病、即时结算。加强就医地管理，将跨省异地就医全面纳入就医地协议管理和智能监控范围。

五、加强组织领导

（一）强化部门协同。各县区要切实加强领导，健全工作机制，严格按照统一部署，将城乡居民医疗保障工作纳入改善民生重点任务，压茬推进、落实落细。各级医疗保障、财政部门要加强统筹协调，建立部门之间信息沟通和协同推进机制，增强工作的系统性整体性和协同性。

（二）把握时间节点。各县区要统筹谋划、扎实推进。2019年10月1日起入院的，按新标准实施待遇支付；12月底前，按新标准完成城乡居民基本医疗保险个人缴费资金筹集。

（三）加强政策宣传。各县区要做好城乡居民医疗保障特别是财政补助、门诊统筹政策解读和服务宣传，用群众听得见、听得懂、愿意听的方式开展宣传，及时回应社会关注，合理引导社会预期，要让群众知晓政策、理解政策、用好政策。

（四）及时防范化解基金风险。各县区要建立基金风险预警机制，做好风险隐患排查和评估，制定应对预案。强化基金收缴、支付管理，严厉打击欺诈骗保，综合运用医保支付方式改革、药品和耗材招采、基金监管等方式提升基金管理水平。遇有重大情况，及时逐级分别报告市医疗保障和财政部门。

 

 

 

                                                                              秦皇岛市医疗保障局             秦皇岛市财政局

 

                                                                                                                               2019年9月20日