关于将27种药品暂时纳入我市基本医疗保险门诊慢性病报销范围的通知

发布时间：2019-08-22 发布机构：市医保局字体：[大中小]

体裁分类：其他文件主题分类：卫生、体育文号：秦医保〔2019〕48号索引号ylbzj/2019-15

秦医保〔2019〕48号

秦皇岛市医疗保障局

关于将27种药品暂时纳入我市基本医疗

保险门诊慢性病报销范围的通知

各县、区医疗保障局，开发区、北戴河新区人力资源和社会保障局，相关定点医疗机构：

为进一步减轻我市慢性病、重大疾病参保患者的医疗负担，加强基本医疗保险门诊特殊药品使用管理，根据秦皇岛市人力资源和社会保障局《关于转发河北省人力资源和社会保障厅<关于执行国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2017年版）和国家36种谈判药品的通知>的通知》（秦人社〔2017〕211号）和秦皇岛市人力资源和社会保障局、秦皇岛市卫生和计划生育委员会《关于贯彻执行冀医保发〔2018〕1号文件有关问题的通知》（秦人社〔2018〕339号）等文件规定，经组织医保专家研究论证，决定将人凝血酶原复合物等27种有关血友病、恶性肿瘤及白血病药品（附件1）暂时纳入我市基本医疗保险门诊慢性病报销范围，现将有关事项通知如下：

一、相关药品及报销范围

（一）27种药品中的人凝血酶原复合物、重组人凝血因子IX两种注射剂，执行我市城乡居民基本医疗保险门诊慢性病血友病病种报销政策。

（二）其余25种药品实行乙类特殊药品管理。参保人员先行自付比例全市统一暂定为20%，相关医疗费用再对应执行城镇职工或城乡居民基本医疗保险门诊慢性病报销政策。

二、25种乙类特殊药品定点就医管理

（一）实行定医疗机构、定责任医师管理

1．定点医疗机构范围

（1）暂定为以下16家定点医疗机构：市第一医院、市第二医院、市第三医院、市中医医院、市妇幼保健院、市第四医院、海港医院、山海关人民医院、北戴河医院、开发区医院、抚宁区人民医院、抚宁区中医医院、河北省卢龙县医院、昌黎县人民医院、青龙满族自治县医院、中国人民解放军联勤保障部队北戴河康复疗养中心。其中，伊沙佐米、来那度胺药品必须为三级定点医院的血液专科责任医师处方。

定点医疗机构实行动态管理。参保患者到非定点医疗机构、非指定责任医师处购药发生的费用，基本医疗保险基金不予支付。

（2）异地就医定点医疗机构管理。异地就医的参保患者，应在开通的跨省异地就医定点医疗机构范围内，自主选择二级以上定点医疗机构就医，并依规向所属参保地经办机构履行异地就医登记备案手续，凭药品使用相关证明材料，合规门诊费用按参保地现行医保政策报销。

（3）抚宁区中医医院同时纳入国家36种谈判药品和国家17种谈判药品（尼洛替尼药品除外）定点医疗机构范围。

2．定点医疗机构及责任医师职责

定点医疗机构负责核实就诊患者身份，提供治疗服务、药品使用资格审查、登记备案及档案保管等工作。负责填报《秦皇岛市医保特殊药品责任医师推荐表》（附件2），经市医疗保险基金管理中心审核同意指定为责任医师，并报市医疗保障局备案。

责任医师须为具有副主任以上职称的肿瘤或血液病专科医师担任，按照因病施治、对症治疗的原则，负责把控药品使用范围和标准以及用药疗效评估等事项。

（二）25种乙类特殊药品使用流程

1．有关血友病药品

诊断明确、病情较稳定的血友病患者门诊使用重组人凝血因子Ⅶa注射剂，需提供相应凝血检测结果，由专科医师填写《秦皇岛市医保特殊药品备案评估表》（附件3），并由责任医师核准后报定点医疗机构医保科室审批备案留存。

2．有关恶性肿瘤、白血病药品

（1）患者首次用药应在市内定点医疗机构住院诊断，经责任医师认定开取；或提供相关病历及化验、检查报告由责任医师认定门诊开取。

（2）病情符合药品适用范围标准的，每次用药前由首诊医师填写《秦皇岛市医保特殊药品备案评估表》，就诊科室主任审核用药理由，并由责任医师核准，报定点医疗机构医保科室备案。

（3）根据具体用药情况，门诊处方一般不超过1个月剂量；连续用药2-3个月需进行相关化验、检查，由责任医师负责疗效评估，相关资料交定点医疗机构医保科室备案留存。

（4）定点医疗机构医保科室审批备案评估后，将我市参保患者备案评估信息录入医疗保险信息系统，并妥善保管《秦皇岛市医保特殊药品备案评估表》以及患者病理报告、基因检测结果、住院和门诊病历等资料。

（5）异地就医相关参保患者回市内就医的，需持病历等诊疗资料，经定点医疗机构责任医师评估认定后再开展诊疗服务。

三、有关要求

（一）各县区医疗保障部门要加强政策宣传和日常监管，定点医疗机构要认真执行国家、省和我市最新医保药品支付标准和采购价格调整政策，及时作出动态调整。相关药品要单独建档管理，相关资料至少保存2年以上。

（二）本通知自2019年7月1日起执行。以往文件规定与本通知不一致的，以本通知为准。

附件：暂时纳入基本医疗保险门诊慢性病报销范围的27种药品名单

秦皇岛市医疗保障局

2019年5月5日

附件

暂时纳入基本医疗保险门诊慢性病报销范围的27种药品名单

序号	药品名称	剂型	限定使用范围
1	人凝血酶原复合物	注射剂	限手术大出血和肝病导致的出血；乙型血友病和伴有因子Ⅷ抑制物的血友病患者使用。
2	重组人凝血因子IX	注射剂	限儿童乙型血友病；成人乙型血友病限出血时使用。
3	重组人凝血因子Ⅶa	注射剂	限以下情况方可支付：1.凝血因子Ⅷ或Ⅸ的抑制物>5BU的先天性血友病患者；2.获得性血友病患者；3.先天性FVII缺乏症患者；4.具有GPIIb-IIIa和/或HLA抗体和既往或现在对血小板输注无效或不佳的血小板无力症患者。
4	埃克替尼	口服常释剂型	限EGFR基因敏感突变的晚期非小细胞肺癌。
5	吉非替尼	口服常释剂型	限EGFR基因敏感突变的晚期非小细胞肺癌。
6	阿法替尼	口服常释剂型	1.具有EGFR基因敏感突变的局部晚期或转移性非小细胞肺癌，既往未接受过EGFR-TKI治疗；2.含铂化疗期间或化疗后疾病进展的局部晚期或转移性鳞状组织学类型的非小细胞肺癌。
7	安罗替尼	口服常释剂型	限既往至少接受过2种系统化疗后出现进展或复发的局部晚期或转移性非小细胞肺癌患者。
8	奥希替尼	口服常释剂型	限既往因表皮生长因子受体（EGFR）酪氨酸激酶抑制剂（TKI）治疗时或治疗后出现疾病进展，并且经检验确认存在EGFR T790M 突变阳性的局部晚期或转移性非小细胞肺癌成人患者。
9	克唑替尼	口服常释剂型	限间变性淋巴瘤激酶（ALK）阳性的局部晚期或转移性非小细胞肺癌患者或 ROS1阳性的晚期非小细胞肺癌患者。
10	厄洛替尼	口服常释剂型	限EGFR基因敏感突变的晚期非小细胞肺癌。
11	塞瑞替尼	口服常释剂型	接受过克唑替尼治疗后进展的或者对克唑替尼不耐受的间变性淋巴瘤激酶（ALK）阳性局部晚期或转移性非小细胞肺癌（NSCLC）患者。
12	阿昔替尼	口服常释剂型	限既往接受过一种酪氨酸激酶抑制剂或细胞因子治疗失败的进展期肾细胞癌(RCC)的成人患者。
13	培唑帕尼	口服常释剂型	晚期肾细胞癌患者的一线治疗和曾经接受过细胞因子治疗的晚期肾细胞癌的治疗。
14	舒尼替尼	口服常释剂型	1.不能手术的晚期肾细胞癌（RCC)；2.甲磺酸伊马替尼治疗失败或不能耐受的胃肠间质瘤（GIST)；3.不可切除的，转移性高分化进展期胰腺神经内分泌瘤（pNET）成人患者。
15	依维莫司	口服常释剂型	限以下情况方可支付：1.接受舒尼替尼或索拉非尼治疗失败的晚期肾细胞癌成人患者；2.不可切除的、局部晚期或转移性的、分化良好的（中度分化或高度分化）进展期胰腺神经内分泌瘤成人患者；3.不需立即手术治疗的结节性硬化症相关的肾血管平滑肌脂肪瘤（TSC-AML)成人患者。
16	索拉非尼	口服常释剂型	限以下情况方可支付：1.不能手术的肾细胞癌；2.不能手术或远处转移的肝细胞癌；3.放射性碘治疗无效的局部复发或转移性、分化型甲状腺癌。
17	瑞戈非尼	口服常释剂型	1.肝细胞癌二线治疗；2.转移性结直肠癌三线治疗；3.胃肠道间质瘤三线治疗。
18	维莫非尼	口服常释剂型	治疗经CFDA批准的检测方法确定的BRAF V600 突变阳性的不可切除或转移性黑色素瘤。
19	阿帕替尼	口服常释剂型	限既往至少接受过2种系统化疗后进展或复发的晚期胃腺癌或胃-食管结合部腺癌患者。
20	阿比特龙	口服常释剂型	限转移性去势抵抗性前列腺癌。
21	拉帕替尼	口服常释剂型	限HER2过表达且既往接受过包括蒽环类、紫杉醇、曲妥珠单抗治疗的晚期或转移性乳腺癌。
22	氟维司群	肌肉注射剂	限芳香化酶抑制剂治疗失败后的晚期、激素受体（ER/PR）阳性乳腺癌治疗。
23	泊沙康唑	口服液体剂	限以下情况方可支付：1.预防移植后（干细胞及实体器官移植）及恶性肿瘤患者有重度粒细胞缺乏的侵袭性曲霉菌和念球菌感染；2.伊曲康唑或氟康唑难治性口咽念珠菌病；3.接合菌纲类感染。
24	达沙替尼	口服常释剂型	限对伊马替尼耐药或不耐受的慢性髓细胞白血病患者。
25	伊布替尼	口服常释剂型	1.既往至少接受过一种治疗的套细胞淋巴瘤（MCL）患者的治疗;2.慢性淋巴细胞白血病/小淋巴细胞淋巴瘤（CLL/SLL）患者的治疗。
26	伊沙佐米	口服常释剂型	1.每2个疗程需提供治疗有效的证据后方可继续支付;2.由三级医院血液专科或血液专科医院医师处方;3.与来那度胺联合使用时，只支付伊沙佐米或来那度胺中的一种。
27	来那度胺	口服常释剂型	限曾接受过至少一种疗法的多发性骨髓瘤的成年患者，并满足以下条件：1.每2个疗程需提供治疗有效的证据后方可继续支付；2.由三级医院血液专科或血液专科医院医师处方；3.与硼替佐米联合使用不予支付。