秦皇岛市人民政府办公室关于印发《秦皇岛市城乡居民大病保险市级统筹实施细则》的通知

各县、区人民政府，秦皇岛开发区、北戴河新区管委会，市政府有关部门：

《秦皇岛市城乡居民大病保险市级统筹实施细则》已经市政府同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。

                      秦皇岛市人民政府办公室

                      2021年12月31日

秦皇岛市城乡居民大病保险市级统筹

实施细则

第一章    总则

第一条  为全面贯彻落实国家医疗保障待遇清单制度，有效减轻参保城乡居民大病医疗高额费用负担，避免因病致贫、因病返贫，根据国家、省有关文件精神，结合我市实际，制定本实施细则。

第二条  全市范围内城乡居民基本医疗保险参保人员全部纳入城乡居民大病保险保障范围。

第三条  城乡居民大病保险与我市城乡居民基本医疗保险政策相衔接。参保人患病住院（含门诊特殊疾病）发生高额医疗费用，由大病保险对经城乡居民基本医疗保险按规定支付后需个人负担的合规医疗费用给予保障。

第四条  城乡居民大病保险实行市级统筹，按照“以收定支、收支平衡、保障适度、持续发展”的原则，科学确定筹资标准和待遇水平，稳定大病保险基金来源，有效减轻大病患者负担。

第五条  城乡居民大病保险由承担城乡居民基本医疗保险经办服务的商业保险机构（以下简称受委托的商业保险机构）承办。

第六条  坚持政府主导、专业承办，医保部门负责城乡居民大病保险的组织管理、投保和监督检查；财政部门负责城乡居民大病保险财政专户管理，审核、监督财政专户基金使用；审计部门负责城乡居民大病保险基金的审计工作；受委托的商业保险机构负责城乡居民大病保险业务的经办。

第七条  本细则适用于我市行政区域内受委托的商业保险机构、医保定点医疗机构和参保居民。

第二章    基金筹集与管理

第八条  城乡居民大病保险费从城乡居民基本医疗保险基金中划拨，筹资标准为每人每年75元。

第九条  受委托的商业保险机构要设立城乡居民大病保险基金专户，单独建账，独立核算，专款专用，确保基金安全。

第十条  受委托的商业保险机构每年按筹资总额的85%向市级医保经办机构提出基金拨付申请，市级医保经办机构于每年3月底前将基金拨付给受委托的商业保险机构，剩余的基金根据使用情况拨付。

第十一条  城乡居民大病保险当年结余基金结转下年继续使用。基金亏损时，由受委托的商业保险机构先行支付，对其合理部分经医保部门认定后，从基金结余或通过调整政策予以解决。累计结余超过当年大病保险筹资20%的部分，归集到基本医疗保险基金。

第三章  待遇标准

第十二条  城乡居民大病保险保障时限为参保居民缴费年度的1月1日至12月31日。

第十三条  在一个保障时限内各项基金支出合并计算，最高支付限额为每人每年40万元。

第十四条  城乡居民大病保险起付标准为1.4万元。

第十五条  城乡居民大病保险起付标准以上、最高支付限额以内的合规医疗费用支付，采取“分段计算，累加支付”的办法。具体比例为：起付标准以上至10万元60%，10万元至20万元70%，20万元以上75%。

第十六条  对低保对象、特困人员和返贫致贫人口，大病保险起付标准降低50%，支付比例提高5个百分点，并取消最高支付限额。

第十七条  城乡居民大病保险基金支付范围按照城乡居民基本医疗保险规定执行。

第十八条  参保居民住院治疗过程跨待遇享受期的，按出院时间确定其医疗保险待遇支付年度。参保居民可自愿在上一个待遇享受期结束时办理住院费用结算手续，并重新办理入院，住院费用按不同参保年度分别计算。

第四章    医疗费用结算

第十九条  参保居民应持医保电子凭证（社会保障卡）到定点医疗机构就医，医疗费用直接结算。

第二十条  受委托的商业保险机构负责对定点医药机构医保结算数据进行审核，通过国家医疗保障信息平台按月进行结算。对异地就医直接结算的费用，由市级医保经办机构从国家医疗保障信息平台提取月结算数据，并与受委托的商业保险机构进行基金清算。

第二十一条  参保居民就医费用以现金垫付的，治疗结束后持医保电子凭证号码（社会保障卡复印件）、身份证复印件、收费票据、诊断证明、费用明细总清单、病历复印件、国有银行开户的个人结算型银行卡（或存折）等材料到参保地受委托的商业保险机构结算，待遇结算款按转账方式向参保居民支付。

第二十二条  受委托的商业保险机构手工结算参保居民医疗费用时，市内就医的应在20个工作日、市外就医或意外伤害就医的应在30个工作日内办结。

第二十三条  未经备案到省外或国家医疗保障信息平台中未能查询的定点医疗机构就医的医疗费用，医保基金不予支付。

第五章  承办服务与管理

第二十四条  受委托的商业保险机构应当在各县区设立城乡居民大病保险服务网点，完善服务流程，提供大病保险的“一站式”直接结算服务。

第二十五条  城乡居民大病保险业务应当参照城乡居民基本医疗保险政策和《河北省医疗保障定点医疗机构医疗服务协议》的约定，对定点医疗机构进行管理。对受委托的商业保险机构的承办服务与管理参照城乡居民基本医疗保险执行。

第二十六条  按照“收支平衡、保本微利”的原则，合理确定受委托的商业保险机构经办费用。

第二十七条  每年初拨付保费时，留存全年经办费的20%作为保证金，次年对受委托的商业保险机构的经办项目进行年度考核，根据考核结果按相应比例扣减预留保证金后拨付剩余经办费，并决定是否继续与受委托的商业保险机构进行合作。受委托的商业保险机构出现弄虚作假、骗取基金等违规违法行为，医保部门应立即中止与受委托的商业保险机构合作，如造成基金损失按相应法律法规处理。

第六章  基金监管

第二十八条  压实医疗机构使用医疗保险基金主体责任、卫生健康部门行业主管责任、医保部门监管责任、市县政府属地责任，落实卫生健康、公安、市场监管、药品监管、审计等有关部门协同监管责任，运用智慧医保智能审核系统，强化监控和审核，加强对基金使用的管理和监督，严肃查处定点医药机构、参保人员、受委托的商业保险机构违法违规行为。

第二十九条  加强对定点医疗机构医疗行为和医疗费用的监管，实现医保基金全领域、全流程、全方位监管。推进基金监管常态化、制度化、精细化，加强对定点医药机构购销存和财务监管，购销存系统与医保智能监控系统实现实时对接，实现基金监管向“管服务、管技术、管价格”转变。

第三十条  城乡居民大病保险各相关单位及个人有以下行为的，依照《医疗保障基金使用监督管理条例》及有关规定给予处罚，涉嫌犯罪的，移交司法机关依法追究刑事责任。

（一）定点医药机构及其工作人员未遵循定点服务协议、医保医师（护士）管理办法等规定。在使用基金为参保居民提供医药服务过程中，存在违法违规行为并造成基金损失的。

（二）医保经办机构、受委托的商业保险机构及其工作人员采取伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，以骗取基金为目的，造成医疗保障基金损失的。

（三）参保居民弄虚作假，采取隐瞒、欺诈等手段，以骗取基金为目的，造成医疗保障基金损失的。

第三十一条  贯彻执行举报奖励制度，公民、法人、社会团体组织及医疗保障社会义务监督员可通过到访、来电、信函、网络等形式进行举报。

凡符合举报人身份要求、经核实举报内容属实且有意愿接受奖励的举报人（各级医保部门、监督管理机构及经办机构工作人员除外）可根据举报奖励细则相关条款获得相应比例的举报奖励金。

第七章  附则

第三十二条  城乡居民大病保险的筹资标准、起付标准、支付比例、最高支付限额等标准，由市级医保部门会同市级财政部门根据我市实际情况适时调整。

第三十三条  本细则自2022年1月1日起施行。现行政策与本细则规定不符的，按照本细则执行。