对政协秦皇岛市第十三届委员会第四次会议第134074号提案的答复

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                               办理结果：B         

                              秦医保提案字〔2020〕1 号

对政协秦皇岛市第十三届委员会

第四次会议第134074号提案的答复

农工党市委：

贵单位提出的关于“完善医保基金管理 构建联防体系形成监管合力”的提案收悉，现答复如下：

一、统筹推进医联体支付方式改革

我市自2018年以来开展按病种分值结算定点医疗机构住院费用支付方式改革，按病种分值付费的病种数量1698种，覆盖了职工、城乡居民基本医疗保险所有住院资格定点医疗机构，据测算，2018年和2019年按病种分值付费费用分别占医保住院统筹费用支出的54.3%、56.9%。

应该说，我市实行的按病种分值付费的做法走在了全省的前列。2019年12月3日，经深入基层乡镇卫生院等定点医疗机构实地调研，结合定点医疗机构实际运营情况，我局会商市财政、卫健两部门，组织对病种分值系数进行调整，确定三级甲等医院等级系数为1.0，其他三级医院等级系数为0.87，二级市级收费标准医院等级系数为0.80，二级县级收费标准医院等级系数为0.72（原系数为0.62），一级医院等级系数为0.60（原系数为0.5），社区卫生服务中心（乡镇卫生院）等级系数为0.60（原系数为0.45），提高了基层医疗机构分值系数，使病种分值付费制度更加科学、合理。

按照省局统一部署，我局积极推进医联体按人头打包付费政策，协调市卫健部门，精心组织测算，确定了9个县域医联体，将打包付费资金按时足额拨付到位，目前此项工作正平稳有序地进行。

二、积极争取城乡居民财政支持

关于部分城乡居民参保人员不能享受财政补助问题。因城乡居民基本医疗保险和城镇职工基本医疗保险制度不同，缴费时间不同，会出现外出务工人员同时参加城乡居民和城镇职工基本医疗保险现象。按照国家要求，在申请财政补助资金时，一方面以6月底的参保人数为准核算财政补助金额，另一方面需要将重复参保人员从城乡居民参保人数中剔除。由于外出务工不稳定，会出现城镇职工基本医疗保险断保现象，如果剔除这部分重复参保人员，一方面会造成这部分人员没有基本医疗保障的风险和隐患，另一方面不能享受财政给予的补贴资金。针对这种情况，我局已向市财政部门反映，拟联合向省医保局和省财政厅书面反映情况，一是建议当年7月1日以后新增参保的城乡居民，在次年核算财政补助资金时予以审核补拨；二是建议对当年同时参加城乡居民医疗保险和城镇职工医疗保险的人员，在核算当年财政补助资金时，重复参保人数暂时不予剔除。在次年核算财政资金时，对上年重复参保的人员进行核查，对未发生城乡居民基本医疗保险基金支出的，财政补助资金予以扣回。

关于建档立卡贫困人口提高待遇资金由城乡居民基本医疗保险基金垫支问题。建档立卡贫困人口提高待遇资金先由基本医疗保险基金垫支，然后由省级财政资金负担核拨。此问题分别向省医保和省财政部门反映过，财政资金正逐步到位。

三、构建医疗保障信用管理体系

今年6月，河北省医疗保障局印发了《关于印发<河北省医疗保障基金监管信用管理办法（试行）>的通知》（冀医保规﹝2020﹞3号），同时，市信用办印发了年度工作要点，我局对照行政权力目录清单，修订了《信用信息资源目录编制表》，印发了《医疗保障社会信用体系建设实施方案》，成立了市局主要负责人任组长，分管领导任副组长，相关科室及经办机构负责人为成员的工作领导小组，统筹全局信用体系建设工作，将社会信用体系建设纳入重要工作日程全面推进。目前，正积极组织制定《秦皇岛市医疗保障信用评价管理办法（试行）》、《秦皇岛市医疗保障信用承诺工作制度》以及相关信用主体事前承诺书（信用修复）样式，将定点医药机构遵守医疗保障法律法规、服务协议等情况纳入医疗保障信用信息管理，将欺诈骗保严重失信行为推送至同级公共信用信息平台实施联合惩戒，向行业主管部门及纪检监察、组织人事等部门通报定点医药机构的失信行为，将医保医师等从业人员诚信记录与考核、职务职称晋升挂钩，从源头上规范对定点医药机构、医保医师等相关信用主体的行业自律、自觉守法意识，努力营造我市医疗保障诚实守信的服务环境。

四、强化医疗保障基金监管措施

自2018年底我局成立以来，认真落实国家、省有关严厉打击欺诈骗保案件的工作部署，通过查办上级移交案件线索，医保智能监控系统疑点筛查，组织定点医药机构自查自纠，每年至少2次飞行检查，县区医保、卫健、市场监督等多部门开展联合执法检查，受理群众举报投诉，引入第三方专业机构加强基金监管等多种方式，对全市定点医药机构实行全覆盖监管，对涉嫌欺诈骗保案件顶格处理，构成犯罪的，依法依规移交司法机关追究刑事责任。加强医疗保障法律法规和政策宣传，通过印发宣传单、新闻媒体、开展打击欺诈骗保“宣传月”活动等多种形式，广泛开展医疗保障法律法规和政策宣传活动，发动广大群众、社会各界人士对医疗保障领域违法违规行为进行举报投诉，并按照河北省医疗保障局、河北省财政厅《关于印发<河北省欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励工作实施细则（试行）>的通知》（冀医保规﹝2019﹞3号），面向社会公开监督举报投诉电话，对群众举报投诉查实的欺诈骗保案件依规予以举报人奖励，促进定点医药机构行业自律，积极营造人人自觉守法的社会氛围。

秦皇岛市医疗保障局

2020年 9 月 11 日