对政协秦皇岛市第十三届委员会第三次会议第133193号提案的答复

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                                                                                                                                                      秦医保提案字〔2019〕17号

对政协秦皇岛市第十三届委员会

第三次会议第133193号提案的答复

赵永红委员:

政协133193号提出的“对现行医保付费政策的几点建议”收悉。现答复如下：

一、按病种分值付费政策制定情况

根据国务院办公厅《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号）等文件精神，市人社局牵头，与财政局、原市卫计委、原市物价局多次调研考察、会商研究，组织住院定点医疗机构反复磋商、专家论证后，报请市政府批准，于2018年1月1日开始推行基本医疗保险按病种分值结算定点医疗机构住院费用工作，并逐步建立起在总额控制下以病种分值付费为主，按人头 、按床日、按服务单元和按服务项目付费等为辅的复合型住院费用结算管理制度，并建立了预付周转金制度。各定点医疗机构需分别与各医疗保险经办机构进行月预结算。依据上年度各定点医疗机构月均住院统筹费用实际发生额，各经办机构预付给定点医疗机构一个月的周转金。基本医疗保险预付额由医疗保险经办机构按上年度参保地人员住院统筹费用月均发生额分别预付。次月根据病种分值与等级系数对各定点医疗机构上月发生的住院统筹费用进行月预结算。同时，对各等级定点医疗机构合理控制住院患者次均费用增长、加强内部协议管理、提高医疗服务质量和水平等各方面，多次在专题会议上提出了明确的要求。

二、按病种分值付费政策执行情况

在国家高度关注医疗保障事业发展、着力解决百姓“看病难、看病贵”的大背景下，2018年底秦皇岛市医疗保障局正式成立。

在2018年底组织医保基金清算过程中，对部分等级定点医疗机构反馈的等级系数、分值不合理、同病治疗医保结算不同价等情况，医疗保障局高度重视，2019年3月，由医药服务管理科牵头，市县两级医保经办机构、县卫健部门参与，对青龙满族自治县、抚宁区等县区的4家乡镇卫生院反馈按病种分值付费等级系数、同病不同价、基金拨付延迟等问题进行实地调研。2019年5月、8月间，市医疗保障部门先后赴深圳罗湖、福建三明等地，学习、借鉴当地在探索推行按病种分值付费、DRG付费等医保支付方式上的管理经验、成效，并结合我市实际，于2019年8月，按照市政府推行按病种分值结算定点医疗机构住院费用政策规定，组织对2018年全市城镇职工和城乡居民基本医疗保险定点医疗机构分值付费进行年度清算，目前清算方案已经市政府研究同意，清算金额经大部分医疗机构确认后陆续发放清算资金。

三、存在的问题

（一）综合实地调研和原因分析，乡镇卫生院主要以治疗小病、输液用药为主，医疗技术服务水平不高，致使年度次均费用较低，药品和卫材占比较高（多数在50%以上），不同程度的存在住院诊疗、财务账目管理不规范甚至违反医保规定等问题。

（二）二级以上定点医疗机构医疗技术服务水平相对较高，按照2016年以来我省城市公立医院医疗服务价格改革方案，在取消药品加成的同时，根据医疗机构等级、医师技术级别、诊疗项目难易程度、患者年龄层次，对不同等级、不同类别的医院和医疗服务项目实行差别化定价。在实际工作中，通过逐年加大医保日常稽核、年度基金专项检查等工作力度，发现部分等级定点医疗机构不同程度存在对病种分值付费政策不理解、认识不到位的问题，片面追求系数等级。

（三）医疗保险制定每项政策必须进行大量调研、征求意见、召开听证会、网上公示等程序，但还存在调研面不广泛的问题，在以后的工作中进一步完善。

四、医疗保障政策应对措施

（一）在确保医保基金收支平衡、安全运行的基础上，组织专业人员，对各县区职工和城乡居民等参保群体人数、年度和人均住院费用等情况进行综合测算，审慎、合理调整按病种分值付费等级系数，适时研究完善我市按病种分值付费改革政策。

（二）加强对各类定点医疗机构的政策培训、监督管理，特别是促使基层定点医疗机构不断规范医疗保障服务行为，促进规范经营的民营定点医院健康发展、特色发展，有效缓解市民的就医难、看病贵等问题。

（三）加强政府职能部门间的协调联动、“四医联动”，齐抓共管，配合市卫健委等部门扎实推进医联体、医共体、村卫生室纳入乡镇卫生院一体化管理等政策落地，努力破解医保基金、定点医疗机构和参保患者三方的供需矛盾，有力推进医改工作进程。

五、市卫健委反馈意见

秦皇岛市人民政府关于印发《秦皇岛市“十三五”期间深化医药卫生体制改革规划》的通知中规定“完善不同级别医疗机构的医保差异化支付政策，合理引导就医流向”“合理制定和调整医疗服务价格，对医疗机构落实功能定位、患者合理选择就医结构形成有效激励”。需要相关职能部门进一步完善医保付费政策，形成有利于群众选择基层医疗机构首诊的就医导向，通过医保杠杆巩固分级诊疗制度，减轻群众看病负担。我市目前正在筹备成立“秦皇岛市医院协会”，民营医院也可纳入协会管理。

综上，市医疗保障局、市卫健委等政府部门将充分考虑您的宝贵意见，立足参保患者的真实医疗服务需求，适时会商研究、审慎开展按病种分值付费有关等级系数的政策调整工作。

秦皇岛市医疗保障局

2019年9月4日

签发领导：李生

联系人及电话：董新年    3963507 13333288006

抄送：市政协提案委员会，市政府办公室，市卫健委。