秦皇岛市医疗保障局关于2021年上半年工作总结及下步重点工作谋划

秦皇岛市医疗保障局关于2021年上半年工作总结及下步重点工作谋划

上半年以来，秦皇岛市医疗保障局以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入推进党史学习教育，在省医保局和市委、市政府的坚强领导下，将推动完成医疗保障重点工作与“我为群众办实事”实践活动紧密结合，全面贯彻新发展理念，坚持稳中求进工作总基调，坚持以人民为中心发展思想，深入开展“三重四创五优化”活动和“三基”建设年活动，持续推动“四医联动”改革，努力提升医疗保障服务能力，确保医疗保障事业“十四五”开好局、起好步。现将有关情况报告如下。

一、持续深化医疗保障制度改革，健全完善医疗保障政策体系

（一）深入实施全民参保计划

根据省委、省政府全民参保的目标任务，我局先后6次向市政府专题报告了我市参保情况。同时，局主要领导专门赴省局汇报我市参保工作，认真落实丁市长关于基本医疗保险全民参保计划的批示精神，全力推进我市全民参保工作。按照省两次延长征缴期要求，先后多次组织召开全市基本医疗保险全民参保计划推进电视电话会议，针对全市参保征缴阶段性工作特点和推进瓶颈及时进行分析研判、专题部署调度，并及时发送参保工作提示，会同税务部门组成督导组，对9个县区全民参保工作进行了实地督导。向各县区党委、政府主要负责同志各发出一封信，争取对全民参保工作的支持。联合税务、教育等部门印发了《关于进一步做好学生参加城乡居民基本医疗保险工作的通知》《关于进一步做好重点群体参加城乡居民基本医疗保险工作的通知》等文件，对基本医疗保险全民参保工作中的重点环节进行专门部署。联合税务部门印发《关于进一步做好基本医疗保险全民参保宣传工作的通知》，各县区全力做好参保政策宣传，有力促进了参保征缴工作的开展。我市2021年度城乡居民参保人数为208.18万人，比2020年增加了6.84万人（2020年参保人数为201.34万人），全市基本医疗保险参保率为95.45%，完成了省定95%的目标任务。

（二）统筹推进医保待遇政策落实

1.抓好调整不同等级定点医疗机构住院报销比例政策落实。今年1月1日起，我市城乡居民在一级医疗机构住院报销比例提高到90%，在二级医疗机构住院报销比例提高到75%，在三级医疗机构异地就医住院起付线大幅降低了2500元，人民群众的幸福感、获得感、安全感不断提高。

2.落实好城乡居民门诊统筹制度。今年1月1日起，我市取消了城乡居民基本医疗保险门诊包干制度，建立了城乡居民门诊统筹制度，起付标准为50元，报销比例为50%，年度最高支付限额为65元，改变了以往城乡居民参保人在药店购药或在医院看门诊，没有报销待遇的历史。同时，将乡镇卫生院（社区服务中心）、二级、三级医疗机构以及实行药品零差率销售的高校医务室、村卫生室纳入城乡居民医保门诊统筹定点范围，方便大学生和城乡居民参保人就近就医。

二、做好三项重点工作，主动融入中心服务保障大局

（一）全力做好疫情防控医疗保障工作

认真落实各级防控工作指示精神，做好疫情防控、疫苗接种工作，为维护人民生命安全和身体健康提供医疗保障服务。

一是主动作为，与相关企业协商，进一步降低我市核酸检测试剂平台采购价格，达到降低医疗机构采购成本，减少财政资金支出的目的。二是加强跟踪监测，在全市范围内开展核酸检测价格执行情况检查工作，同时强化药品耗材采购平台监管，确保检测机构随时采购，配送及时到位。三是按照省医保局工作部署，完成了新型冠状病毒核酸检测等4项基本医疗保险诊疗项目和医保信息系统的调整维护工作四是对照新版药品目录将治疗新冠肺炎的药品阿比多尔颗粒及利巴韦林注射液纳入我市药品目录系统。五是及时做好疫苗免费接种的医保支付工作。分别于今年3月和5月向省社保基金财政专户上解新冠病毒疫苗费用预算专项资金13797万元和19710万元，合计33507万元；2至6月份共支付接种费用3396.9332万元。

（二）巩固拓展医保扶贫成果

1.截至系统更换前，我市建档立卡已脱贫人口享受医疗保障救助待遇36993人次，共计三段提高待遇资金1527.04万元，其中基本医保818.75万元，大病保险428.11万元，医疗救助280.18万元，建档立卡已脱贫人口县域内定点医疗机构住院合规医疗费用报销比例稳定在90%以上，市域内定点医疗机构三重保障线“一站式”即时结算平稳运行，有效化解了建档立卡已脱贫人口因病致贫、返贫的风险。

2.做好建档立卡贫困人口门诊慢性病评审审定。在放宽慢性病评审标准及申报病种数量、简化认定流程、取消定点数量限制、延长至3个月取药量的基础上，做到随来随受理，每月评审一次。通过评审的慢性病患者持社保卡直接到定点医疗机构就诊即可享受门诊慢性病医疗待遇。

3.积极做好防贫监测。将全市建档立卡贫困人口年内合规医疗费用自付累计达0.5万元以上，非贫困人口达2万元以上人员，纳入医保防贫监测范围，检测结果及时推送市防贫部门。截至目前，已达到医保防贫监测标准467人，其中建档立卡已脱贫人口15人，非建档立卡人员452人。

（三）高标准完成年度民生实事项目

实施了门诊慢性病利民便民工程，此项工作是2021年秦皇岛市20项民生实事项目之一，3月1日起已落地实施。实现了“两统一、两提高”。一是统一了32个病种。二是统一了城镇职工和城乡居民门诊慢性病评定标准。三是提高了部分城镇职工门诊慢性病年度支付限额。例如，糖尿病由3000元提高至3500元，冠心病由1400元提高至3500元。四是提高了评定效率。截至目前，全市20家门诊慢性病评定定点医疗机构受理城镇职工申报3125人次，评定通过2812人次；受理城乡居民门诊慢性病申报4317人次，评定通过4186人次。大大方便群众门诊慢性病评审，尽早享受相应待遇。同时，根据工作实际将更多工作纳入到“我为群众办实事”项目，如降低了谈判药自付比例、将治疗罕见病的药品纳入到甲类药品管理、创新试行开展预住院管理模式等，通过一系列惠民行动，把为民办实事办到群众心坎里。

三、提升三项能力，创新推进医保高质量发展

（一）提升基金监管能力，推进医保基金管理向常态化、制度化、精细化转变

1.加大《条例》宣传贯彻力度。以《医疗保障基金使用监督管理条例》发布为契机，在全市范围内组织开展了“宣传贯彻条例 加强基金监管”为主题的集中宣传月活动。为更好贯彻《条例》，组织全市基金监管队伍62人、开展了为期3天的封闭式执法培训，进一步提高医保监管队伍《条例》意识和依法依规执行能力。

2.持续保持打击欺诈骗保高压态势。上半年以来，开展了专项治理“回头看”工作。对所辖的166家定点医疗机构做到了现场全覆盖检查，利用智能监控系统检查定点医疗机构814次，核查住院患者2765人次；组织开展了欺诈骗保问题专项治理工作，组织定点医药机构进行自查自纠，对全市2035家定点医药机构实现监督检查全覆盖。通过检查追回违规金额共计212.15万元；对8家定点医药机构进行解除、暂停协议处理，并在省、市医保局官网公开曝光。

3.完善基金监管长效机制。（1）召开了落实医保部门向纪检监察机关移送医疗保障基金监管中发现问题线索工作会。（2）聘请了各县区局、二级以上定点医疗机构和商业经办机构中具备行政管理能力及医疗、会计、审计、信息等各类专业知识人员134人，组建了我市医疗保障基金监管专家库，为基金监管提供专业力量支撑。（3）在全市范围不同的领域内聘请15名医保基金社会监督员，深入推进社会参与基金监督工作。（4）研究制定了我市医疗保障基金监管信用评价工作措施，进一步落实执行信用监管工作要求。

（二）提升基金支付能力，推进医保基金使用向追求效益、追求质量转变

1.持续开展药品、耗材集中采购工作。按照国家、省常态化开展药品、耗材集中采购的要求，上半年以来，持续推进7批次药品（182种）和4批次耗材（冠脉支架、扩张球囊类医用耗材、一次性使用输液器、静脉留置针）带量采购工作，降低价格，减轻群众负担，得到社会各界一致好评。同时为降低企业成本，在医疗机构签订协议后，及时拨付周转金，上半年以来，共预付医疗机构周转金6次，总计828.21万元，切实减轻医疗机构回款负担。为激励医疗机构参与集采改革，累计拨付医疗机构两批次药品集中带量采购医保结余留用资金总计647.04万元。

2.动态调整医疗服务价格，逐步理顺医疗服务比价关系。一是受理申请。针对相关医疗机构的申请事项，积极组织力量，按照流程受理审批，促进医疗机构健康发展。二是明确价格。依据价格管理权限，对县级公立医疗机构和城市基层医疗卫生机构医疗服务价格项目进行明确，大大降低了钩活术治疗项目价格。

3.积极推进医保支付方式改革。一是派出相关人员向其他地市调研学习了DIP 支付方式改革先进经验，对我市开展DIP支付方式改革的方法、路径进行了谋划。二是积极落实向县域内紧密型医联体医保基金按人头打包支付政策。截至6月底，已打包拨付城市医联体医保基金5.26亿元，其中城镇职工医保基金3.64亿元，城乡居民医保基金1.62亿元；打包拨付县域医联体医保基金5.14亿元，其中城镇职工医保基金1.73亿元，城乡居民医保基金3.41亿元。

（三）提升服务群众能力，推进医保经办服务向标准化、信息化、便民化转变

一是严格落实省医保政务服务事项清单，制定了我市的细化措施，并对窗口人员进行了业务培训。二是建立了医疗保障电话咨询服务中心。通过拨打5912333，解决了群众电话咨询的难点、堵点、痛点问题，从4月6日试运行截至目前，累计受理群众电话咨询37912人次。三是推进异地就医普通门诊费用直接结算试点工作。截至6月底，我市40家符合条件的医疗机构中，已开通普通门诊费用直接结算定点医疗机构23家，实现了县级全覆盖。而且符合条件的二级以上定点医疗机构接入比例已达到57.5%，超额完成了省局规定的二季度接入比例达到30%的目标。四是按省局工作部署积极推进，7月1日起，在全市实现了门诊慢性病网上申报、定点医疗机构评定新模式。

四、存在的问题

1.聚焦中心工作，提升医保服务管理能力、提高医保干部队伍建设水平等方面还需要长期用力。

2.虽然新系统已上线试运行，但还有不少方面需要逐步完善才能满足群众、参保单位业务经办需要。

3.基金监管队伍的人员配备、干部监管能力素质还有待进一步加强。

五、下半年重点工作谋划

（一）抓好基本医保制度完善。加快完善调整基本医疗保险制度和政策体系，巩固职工基本医保市级统筹，积极推进职工门诊共济保障制度改革。

（二）抓好基本医保全民参保计划实施。在巩固好全民参保工作成果的基础上，重点抓好新生儿和职工这两个群体的参保，确保应保尽保。

（三）抓好药品医用耗材集中带量采购和规范挂网工作。组织落实好省组织的高值医用耗材集中带量采购工作和国家组织的第五批药品和人工关节类医用耗材集中带量采购中选结果，实施好规范挂网工作。

（四）抓好与两定机构结算和向药企及时回款工作。做到“两不欠”，即医保经办机构不欠定点医药机构的钱，医疗机构不欠药企的钱。落实好药品耗材集中带量采购医保基金预付及货款结算政策，督导医疗机构按要求及时回款。

（五）抓好医疗服务价格动态调整。紧盯国家深化医疗服务价格改革实施方案出台进度和我省落实方案，抓好贯彻落实。

（六）抓好医保资金结余留用政策落实。及时足额将结余资金拨付医疗机构，同时督促医疗机构落实好60%用于医务人员薪酬，30-40%用于医院发展的政策要求。

（七）抓好医保领域便民利民。推动医保服务标准化规范化建设，深化医保服务“最多跑一次”改革，推进“互联网+医保服务”，优化医保关系转移接续和异地就医结算等。

（八）抓好精细化监督管理。进一步加强医保基金监管，把定点医疗机构药品耗材采购行为、慢性病网上申报认定、集采药品耗材使用、医保目录内药品耗材和诊疗项目使用、大型仪器设备检查阳性率等内容纳入监督范围，持续深化医疗保障领域“放管服”改革。