秦皇岛市医疗保障局2020年医疗保障工作要点

2020年是全面建成小康社会和打赢脱贫攻坚战及“十三五”规划收官之年，做好医疗保障工作的总体要求是：坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中全会精神，深入落实习近平总书记对河北工作的重要指示批示和中央经济工作会议决策部署，认真落实省委九届九次、十次全会、省市“两会”和市委十二届四次全会精神以及全国、省医疗保障工作会议安排，增强“四个意识”，坚定“四个自信”，做到“两个维护”，坚持以人民为中心的发展思想，坚持稳中求进工作总基调，坚持新发展理念，坚持保障基本、促进公平、稳健持续的原则，以深化“四医联动”改革为重点，持续推进医疗保障领域改革，深入开展“三创四建”活动，努力实现医疗保障事业高质量发展，为推动新时代全面建设沿海强市、美丽港城和国际化城市作出积极贡献。

一、坚定不移加强党的建设

将党的政治建设摆在首位，坚持真学真懂真信真用习近平新时代中国特色社会主义思想，始终保持正确政治方向，自觉用以武装头脑、指导实践、推动工作。坚持全面从严治党，以永远在路上的执着和定力正风肃纪反腐，认真履行主体责任和“一岗双责”，将“严”字长期坚持下去，把党中央和省、市委确定的党风廉政建设和反腐败斗争各项任务抓到位抓到底，牢牢守住廉政底线。坚持把不忘初心、牢记使命作为加强党的建设的永恒课题和全体党员、干部的终身课题，持续巩固深化“不忘初心、牢记使命”主题教育成果。强化政治担当，充分发挥医疗保障系统基层党组织战斗堡垒作用和党员先锋模范作用，创建模范机关，推进党建和业务深度融合，激励干部担当作为，为推动医疗保障事业高质量发展提供坚强政治保证。

二、深入推进医疗保障制度改革

深入做好《关于深化我国医疗保障制度改革的意见》的学习贯彻落实，全面落实待遇清单管理制度，原则上不得再出台超出清单范围的政策。结合我市实际，梳理现行医保制度政策，健全完善医保工作制度体系，提升治理能力，确保现行医保制度符合工作实际、满足事业发展需要、保障人民群众合法权益。健全重大疾病医疗保险和救助制度，增强大病保障能力，加强医疗救助托底保障。总结完善秦皇岛开发区长期护理保险制度试点工作。推动全民参保计划落实，扎实开展基本医疗保险、生育保险参保登记工作，做实缴费基数，配合税务部门做好征缴工作，做到应保尽保、应收尽收。认真做好城镇职工基本医疗保险全市统收统支以及生育保险和职工基本医疗保险合并实施，提升基金互济能力、提升基金使用效能，逐步降低运行成本。落实提高职工基本医疗保险、职工大额补充医疗保险最高支付限额、提高职工生育医疗费定额支付标准等待遇政策。支持医联体改革，确保医保基金按打包付费方式支付给医联体。

三、全力做好新冠肺炎疫情防控医疗保障工作

全面落实国家和省委、省政府、市委、市政府关于坚决打赢新冠肺炎疫情防控阻击战决策部署，做好疫情防控期间医疗保障政策科学调整。对收治患者较多的定点医疗机构预付专项医保基金，确保收治医院不因资金问题影响救治。对国家卫健委《新冠肺炎诊疗方案》中的药品和诊疗服务项目，不在现行医保支付范围的，在疫情期间临时性纳入医保基金支付范围，确保患者不因费用问题影响就医。对国家卫健委《新冠肺炎诊疗方案》中的药品和医用耗材，省药品集中采购平台上没有挂网的品种，医疗机构可先采购后备案，同时建立企业挂网绿色通道，随时申请，随时增补挂网。对疫情期间需开通医保结算“发热门诊”和“发热病区”的，建立绿色通道，即申请即开通，先开通后审核。定点医疗机构因救治新冠肺炎患者产生的医疗费用，不纳入医院总额预算控制指标。对于确诊和疑似新冠肺炎的异地就医患者，实行先救治后结算。在保证医疗安全的基础上，对门诊慢性病（特殊疾病）实行“长处方”。将2020年城乡居民基本医保个人缴费和职工基本医保疫情防控期间应缴纳的医疗保险费征缴期限，延长至疫情防控期结束的次月月底。做好阶段性减征企业职工基本医疗保险费工作。

四、打赢医疗保障脱贫攻坚战

加强动态监测和精准参保，将全市所有建档立卡贫困人口全部纳入基本医保、大病保险和医疗救助三重保障制度范围。按省局要求，积极推动跨省、省内异地就医住院医疗费用“一站式”直接结算。进一步加强门诊慢性病认定管理。对照2019年国考、省考反馈的问题，逐条排查整改，确保6月底前整改到位。坚决防止医保过度保障，严禁制定突破基本医保目录范围、脱离实际不可持续等明显超标政策；对混淆制度功能、“叠床架屋”等靶点不聚焦的政策，年底前平稳过渡到三重保障制度框架内。发挥医保三重保障制度在防贫减贫中的重要作用，做好与乡村振兴战略的有关衔接。

五、深化药品与耗材集中采购机制改革

紧跟省局扩大药品耗材集中采购范围，做好第二批国家组织药品集中采购中选结果落实落地。在落实国家第一批和第二批药品集中采购的基础上，紧跟省局扩大开展非一致性评价药品集中带量采购。落实城乡居民高血压、糖尿病“两病”门诊用药集中采购工作，确保2020年底前完成约定采购量。加大宣传力度，提高群众对“两病”门诊用药政策的知晓度，将符合条件的“两病”患者全部纳入保障范围。继续抓好落实“4+7”集中带量采购25种药品第二个采购周期的相关工作，确保平稳过渡，无缝衔接。在京津冀三地采购联盟探索人工晶体耗材采购的基础上，跟进省局继续扩大采购范围。积极主动加入省局组织开展的三明联盟城市药品带量采购工作。待省局出台药品和医用耗材挂网相关政策后，研究制定符合我市实际的相关政策。探索开展医用耗材带量集中采购工作。

六、深化医疗服务价格改革

按照“腾空间、调结构、保衔接”的改革路径，根据挤出药品医用耗材价格虚高部分、规范医疗服务行为等措施腾出的空间，在总体不增加群众负担的前提下，提高诊察、护理、中医、手术、治疗等体现医务人员技术劳务价值的服务项目价格，降低检查化验等物化性服务价格，支持提高医务性收入占比，优化医院收入结构。完善医疗服务价格管理制度，强化新增医疗服务价格项目管理，对已经公布的诊断或治疗重大疾病、罕见病、恶性肿瘤等医疗服务价格项目、具有明显临床优势的医疗服务价格项目，积极配合医疗机构组织相关材料上报省局。

七、推动药品目录落地实施和支付方式改革

按照京津冀医保目录联动调整“四个一致”工作要求，做好新版药品目录的落地落实。将医保目录内药品使用情况纳入定点服务协议管理和考核范围，督促医疗机构使用医保目录内药品。推荐我市符合条件的中药饮片和院内制剂纳入医保药品目录。积极开展DRG付费改革的准备工作，统一使用国家医疗保障疾病诊断相关分组（CHS-DRG）编码，同步推进按病种分值付费和按床日、按病种、按人头付费等多元复合式支付方式改革。进一步完善医保基金预付机制，探索建立按季度预付医保基金办法。

八、严厉打击欺诈骗保，规范医疗行为

持续加大欺诈骗保打击力度，巩固高压态势，压实属地责任。组织医疗机构认真进行自查自纠，开展专项整治。积极配合国家局省局开展飞检工作。继续进行市本级飞行检查、交叉检查。严格落实执行基金监管行政执法规程和“行政处罚+协议管理”制度。全面实施“双随机、一公开”监管。加强基金监管信用体系建设，建立欺诈骗保失信惩戒制度。将医保目录外用药和诊疗纳入监管，促进医疗机构合理使用医保目录内外项目。创新监管方式，积极做好“两试点一示范”成果的借鉴运用。建立覆盖医药机构和医保经办机构的监督检查机制，开展对医保经办机构的延伸检查。不断完善医保智能监控系统。落实举报奖励制度。扩大基金监管宣传范围，组织好宣传月活动，加大违法违规案例曝光力度。坚持基金运行月调度制度，确保基金运行安全。

九、深化京津冀医疗保障协同发展

按照省局部署，进一步推动《京津冀医疗保障协同发展合作协议》落实落地，积极推进京津冀三地异地就医门诊费用直接结算试点工作。继续扩大联网定点医疗机构范围，6月底前，将我市60家定点医疗机构接入全国异地就医平台，并按照自愿申请、合理布局的原则，继续做好对符合条件的定点医疗机构新增接入全国异地就医结算系统的工作。严格执行京津冀医疗保障基金监督交叉飞行检查机制，加强医疗保障协同监管。

十、加快推进信息化、标准化建设

按照国家局统一的医保信息平台建设规划，结合我市实际，积极向省局提出申请，由省局统一部署推进医保信息平台建设，运用政府外网，建设市县两级医疗保障网络系统。做好医保信息数据安全保障工作。抓好编码标准落地，完成我市医保信息业务编码标准信息维护工作，组建动态维护团队，做好动态维护工作。在全国统一医疗保障信息系统建设基础上，逐步实现15项信息业务编码标准的落地使用。

十一、提升医疗保障法治化能力

建立健全规范性文件管理监督制度，落实好规范性文件备案和清理制度。坚持严格规范公正文明执法，健全并严格落实行政执法“三项制度”，规范行政执法行为，增强行政执法透明度。强化行政执法监督。做好行政复议和行政应诉工作。坚持领导干部学法用法制度，把宪法宣传教育摆在首要位置，着力提高领导干部法治素养和能力。高标准做好“十四五”规划编制工作。

十二、提升医保经办服务水平和公共服务能力

按照省局部署，推进医保公共服务标准化规范建设，实施统一的医保公共服务事项和办事指南。加强对系统经办的业务指导。深化医疗保障领域“放管服”改革，积极推进医保经办“综合柜员制”改革，优化经办流程，提高服务效率，方便群众办事。推进服务事项网上办理，提升公共服务能力和服务效率。跟进落实省局建立的省内异地就医预付金制度。完善异地就医即时结算制度，进一步规范异地就医结算服务，基本实现符合条件的跨省异地就医患者在所有定点医院住院能够直接结算。

十三、强化作风建设和能力建设

巩固拓展作风建设成效，坚持不懈落实中央八项规定精神，驰而不息纠正“四风” ，严肃查处群众身边腐败和作风问题，严防不正之风反弹回潮。把行风建设摆在更加突出的位置，落实行风建设主体责任，建立健全行风建设专项评价长效机制，全面实施“好差评”制度，提升群众满意度。坚决破除形式主义、官僚主义，打好“基层减负”攻坚战。有计划地开展干部能力提升培训，全面提升干部队伍素质水平，努力培养一批“提笔能写、开口能说、问策能对、遇事能干”，既敢担当又善琢磨的新时代医疗保障干部。深入开展调查研究，为科学决策提供重要参考。创新方式、拓宽渠道，加大政策宣传力度，不断提高群众对政策的知晓度，提升宣传实效。