秦皇岛市全面推进城镇职工基本医疗保险基金市级统筹改革

秦皇岛市全面推进城镇职工基本医疗保险基金市级统筹改革

为建立更加公平可持续发展的医疗保障制度，根据市委、市政府深化医疗保障制度改革要求，在贯彻落实国家、省有关文件要求的基础上，市医保局结合制定《秦皇岛市全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施的细则（试行）》，针对全市城镇职工基本医疗保险（以下简称“职工医保”）基金现状，建立了全市职工医保基金市级“统收统支”制度。

一、坚持高标准起步，是市级统筹改革的前提要求。提高医保基金统筹层次，因关乎医保制度可持续发展而备受关注。市级统筹改革是一项复杂的系统工程，既涉及市、县区两级政府，也涉及同级政府各相关部门，乃至同一部门不同业务处室，必须协调联动，整体推进。一是站位高。2019年7月17日，河北省医疗保障局、河北省财政厅、河北省卫生健康委员会、国家税务总局河北省税务局印发《关于印发〈关于全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施的实施意见〉的通知》（冀医保发〔2019〕12号），市、县区两级相关部门在深入学习文件精神后，从我市全局角度对职工医保基金现状进行认真分析，解放思想、大胆探索，利用制定秦皇岛市两项保险合并实施细则的机会，建立了全市职工医保基金市级“统收统支”制度，改变以往“调剂金”模式，打破原有低层次统筹范围内基金封闭运行、自求平衡的状况。二是起点高。坚持将建立健全适应我市经济和社会发展水平、优化基金结构的管理模式，增强基金抗风险能力，搭建实现可持续发展的制度体系和运行机制，作为改革方向。确定的职工医保基金统收统支模式，让全市基金形成了“一盘棋”，统一调度、统筹使用。充分发挥市域范围内医疗保险基金互助共济功能，从根本上解决县区基金收支不平衡、基金不能释放最大效能的问题。三是标准高。坚持“市级统筹、属地经办、分级负责、统一考核”的原则。全市职工参保范围、缴费基数、缴费比例、缴费办法等实行统一政策和标准。实现“大数法则”作用的发挥，平衡全市医保基金收支，增强医疗保险制度公平性，真正实现了医保基金从两级管理到整齐划一管理模式的彻底变革。

二、坚持重难点突破，是市级统筹改革的关键环节。如何做好职工医保市级统筹，打破市、县区壁垒，盘活全市医保基金是关键。一是找准切入点。深入开展调查研究，市局逐县区逐项对基金收支情况，进行反复梳理和比对，切实摸清改革底数。组织开展基金数据模拟测算分析，预估市级统筹对全市医保基金的影响。二是把准定位点。通过职工医保基金统收统支，整合管理资源，强化基金共济能力，提升管理综合效能，降低管理运行成本。这是秦皇岛市医保治理体系和治理能力现代化建设的重要举措，也是继秦皇岛市城乡居民医疗保险基金实行统收统支管理模式后的又一次系统性改革，全面提升了全市医保基金使用效率。三是定好落脚点。充分利用城镇职工基本医疗保险基金全市统收统支的政策优势，结合基金整体运行情况，将全市城镇职工基本医疗保险年度最高支付限额由8万元调整到12万元；城镇职工大额补充医疗保险年度最高支付限额由30万元调整到40万元。这样一来，职工“基本+大额”的年度支付额度将达到52万元，保障能力大幅提升。全市参保群众的获得感、幸福感也得到进一步增强。

三、坚持分清职责定位，是市级统筹改革的根本保证。市、县区责任清是市级统筹改革的根本。实行市级统筹，必须合理定位市、县区责任，既要强化市里“兜”的责任感，又要增强地方“管”的主动性。一是建立分级负责制。从基金管理上明确要求建立市、县区两级政府对基金的风险共担机制。县区未按要求完成基金收入预算、未完成基金年度目标任务和违规使用医保基金等形成的基金缺口，由当地政府解决，不能及时解决的，在下年市级拨付基金中扣除。二是统一经办模式。实施职工医保基金全市统收统支后，各级医保经办机构的隶属关系不变，医疗保险业务实行同级医疗保障部门领导，市、县区分级经办。市级医保经办机构负责制定全市统一的业务经办流程、内控制度、基金管理办法等配套政策，并负责对县区经办机构进行业务指导。三是统一信息系统。依托社会保障卡应用，逐步建立统一的两项保险信息管理系统，使用统一的应用软件，建立统一的数据库和覆盖全市医疗保险经办机构和定点医药机构的信息网络平台，实现参保人员在全市范围内两项保险医药结算“一卡通”。目前，生育保险医疗费用结算平台暂时保留，待条件成熟后并入基本医疗保险结算平台。

四、坚持跟踪问效，是市级统筹改革的长期任务。各县区的经济社会情况复杂多样，落实好市级“统收统支”制度，市、县区医保经办机构应严格按照相关规定做好医疗费用的审核、结算和支付工作。严格执行社会保险基金财务制度和会计制度，运用智慧医保智能审核系统，强化监控和审核，加强对基金的管理和监督，建立健全基金风险预警机制，科学设定风险阈值，防范基金风险和转嫁风险，提高基金使用效率，确保基金安全运行。