秦人社〔2016〕30号关于开展医疗保险基金支付专项检查的通知
发布时间：2016-03-15 发布机构：人社局 字体：[ 大 中 小]
体裁分类：计划 主题分类：劳动、人事、监察 文号：秦人社〔2016〕30号 索引号：59/2016-121351
秦皇岛市人力资源和社会保障局文件
秦人社〔2016〕30号
秦皇岛市人力资源和社会保障局
关于开展医疗保险基金支付专项检查
的通知
市直各定点医疗机构：
为贯彻执行《河北省基本医疗保险服务监督管理办法》（政府令〔2015〕12号）的有关规定，进一步规范定点医疗机构服务行为，维护参保人员的合法权益，确保医疗保险基金安全运行，决定在市本级开展医疗保险基金支付专项检查，现将有关事项通知如下：
一、检查范围和内容
（一）检查范围：市本级城镇医疗、生育保险和离休干部医药费统筹定点医疗机构。
（二）检查内容：统筹基金支付的各定点医疗机构门诊、住院费用发生情况。重点检查2015年以来定点医疗机构是否存在恶意骗取住院统筹基金的行为，主要包括：
⒈非参保人员冒用参保人员名义或者参保人员冒用他人名义就医的行为；
⒉使用基金支付非参保人员或者参保人员按规定应当自费医疗费用的行为；
⒊使用伪造、变造的诊断证明、病历、处方等证明材料或者虚假医疗票据、收费明细骗取基金支出的行为；
⒋办理虚假住院或者虚记医疗费用的行为；
⒌不根据病情诊治需要，滥用大型设备检查、贵重药品治疗，或者向参保人员提供其他不必要的医疗服务的行为；
⒍使用基本医疗保险凭证套取现金、有价证券或者购买日用品、食品等非医疗用品的行为；
⒎将基本医疗保险费用信息化结算终端设备出借、转让给其他单位或者个人使用的行为；
⒏违反医药价格规定收取需要基金支付医疗费用的行为；
⒐其他骗取基金支出或者造成基金损失的行为。
二、组织领导
为确保检查工作顺利进行，市人力资源和社会保障局（以下简称“市人社局”）成立专项检查领导小组，领导小组成员名单如下：
组 长：王明贵 市人社局副局长
成 员：王志强 市人社局医疗保险科科长
姚英杰 市医保中心主任
王卓华 市人社局医疗保险科副主任科员
惠华强 市人社局医疗保险科科员
刘 洁 市医保中心副主任
杨锐峰 市医保中心副主任
王 霞 市医保中心副主任
王杏杰 市医保中心副主任
张 伟 市医保中心副主任
王艳霞 市医保中心副主任
刘雅伟 市医保中心副主任
专项检查领导小组下设办公室，办公室设在市人社局医疗保险科，办公室主任由王志强兼任，具体负责专项检查工作的组织实施。
三、检查方法和时间安排
此次检查工作采取自查与现场检查相结合的方式进行。
（一）3月1日至3月20日为自查自纠阶段。各单位要积极学习、宣传《河北省基本医疗保险服务监督管理办法》，并对照检查内容，本着实事求是的原则，认真组织自查，对存在的问题，要剖析原因，制定整改措施，做到边整边改，自查自纠情况于3月18日前报专项检查工作领导小组办公室（市人社局7楼医疗保险科，电话：3262688）。
（二）3月21日至7月31日为现场检查阶段。采取听取汇报、沟通、查阅相关资料、实地查看等方式进行检查。其中，对医保住院病历的检查，采取随机抽查、集中审核的方式进行，具体抽取额度：多于2000人次的，抽取病历150份；多于1000少于2000人次的，抽取病历120份；少于1000人次的，按10%的比例抽取，计算少于40份的，按40份抽取；低于40人次的，按实际数抽取。对医保门诊处方采取与抽取上传信息相结合的方式进行。职工生育保险和离休干部医药费统筹重点检查住院病历，并根据各单位就诊参保患者人数，适当抽取往年住院病历。检查期间，如发现被检单位存在重大违规问题，检查组将视情进行延伸检查。
（三）8月1日至8月31日为总结阶段。对检查中暴露的问题，各单位要认真反思，制定改进管理、规范医疗服务行为的措施，常抓不懈。总结情况务于8月25日前报专项检查工作领导小组办公室。
四、检查结果的处理
专项检查结束后，市人社局将对检查中发现的问题，依法依规作出处理。
（一）对发现的一般性问题，全市通报，收回违规资金，并根据情节，处2～5倍违约金，限期整改。
（二）对情节严重，性质恶劣的，除追回违约金，处5倍罚款外，终止定点协议；违反价格管理规定的，移交价格主管部门依法处理；触犯法律的，移交司法部门。
（三）为鼓励各单位加强自身管理，对各单位在自查阶段发现的问题，除追回违规资金，不再加收违约金。
五、工作要求
（一）高度重视。开展医保基金支付专项检查，是管好用好基金，维护参保人员切身利益的重要措施。各单位要高度重视，切实加强组织领导，明确专人负责。
（二）通力协作。为确保此次专项检查工作顺利开展，检查期间，市人社局将抽调医疗、财务管理等方面的专家参加基金检查工作。各单位要积极配合，同时，要按照检查组的要求，及时完整提供相关资料，不得拖延和推诿。特别是要提前把参保患者的住院病历和门诊处方等及时整理归档，以便于检查组调取审查。
秦皇岛市人力资源和社会保障局
2016年2月29日